石川カオリ的日本時事まとめ翻譯

【武漢肺炎在日本】常作為日劇開場白的「醫療崩壞」即將在現實上演

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「在overshoot(確診個案數爆炸性增長)之前,日本會先醫療崩壞」

4月1日,厚生勞動省專家會議在記者會上不斷強調,在日本新型冠狀病毒(COVID-19)單日確診個案像歐美那樣爆炸性增加之前,日本的醫療體系會先超過負荷,現在就是日本「醫療崩壞」的臨界點。

病床數不足,日本面臨「醫療崩壞」臨界點

近日,日本各地方確診個案數每天都在破紀錄,特別是東京、大阪、愛知等都會區的病床即將飽和,如果繼續按照「所有確診個案通通都要住院觀察」,不消幾天就會出現病床數不足的現象。

目前日本的做法是,所有確診個案都需要住院觀察,直到沒有症狀、連續兩次檢驗結果為陰性,才得以出院。但即便是確診前後都沒有出現任何症狀的「無症狀感染者」,大多也須花上 10天以上的時間,才能通過「連驗兩次為陰性」的門檻,實在太耗醫療資源。

有鑑於此,厚生勞動省的專家會議建議,應該將現行的方針改為針對重症加強治療,無症狀感染者或輕症的確診個案,可以留在自家或專屬防疫旅館養病,如此一來就可以空出病床收治更多患者。

日本目前面臨的問題,不單只是病床數即將飽和而已。近日,日本各地皆傳出醫療或安養機構爆發群聚感染,第一線的醫護人員本身就是風險最高的一群人,再加上醫療資源不足、醫護人員過勞導致免疫力低下等,都有可能讓醫療機構瞬間變成新型冠狀病毒(2019-nCoV)養殖場。

日本醫護人員感染風險亮黃燈的警訊,早在 2月初就可以預見了。

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偏鄉醫院最先爆出院內群聚感染

今年 2月,和歌山縣湯淺町的濟生會有田病院爆出院內群聚感染。兩名 30多歲的外科醫生與其中一人的妻子,曾到濟生會有田病院就診的 60多歲男性及 70多歲男性確診。濟生會有田病院的群聚案例最終收束在這 5例,但最初發病的外科醫生(2/13確診),以及在進到醫院前就出現症狀的 70多歲男子究竟是如何感染到病毒的,至今仍未釐清(有一種可能因素是,70多歲男子原先可能是一般感冒,之後到濟生會有田病院就診時才感染到新型冠狀病毒,但上述純屬推測。這名 70歲男子最終因COVID-19逝世)。

和歌山縣和濟生會有田病院有關的確診個案,最後總計 11例。

從濟生會有田病院的案例中就發現,這 2名外科醫生雙雙中獎的原因,極有可能是在兩人共通的休息室。不僅如此,最先出現症狀的外科醫生其實是不是全職在濟生會有田病院工作,他在出現症狀後仍到大阪府泉南市的新泉南病院兼差,所幸在新泉南病院接觸到的職員和患者檢驗結果皆為陰性。

和歌山縣在 2月24日前完成 474名和濟生會有田病院相關的檢測,除了上述 5名個案外其餘皆為陰性,並經過 2週觀察期後沒有任何和確診個案有接觸史的人出現症狀後,濟生會有田病院最終在 3月4日重新開業。

不甩當時政府方針,才能抓到有田病院群聚感染

和歌山縣福祉保健部的野尻孝子技監表示,當時按照日本政府「要有中國旅遊史」或重症才能驗的方針,就會錯過濟生會有田病院這起院內群聚,進一步讓疫情擴大。野尻孝子坦言,當時會決定不甩政府方針自己驗的理由是,濟生會有田病院院長注意到 2起疑似個案和主責的醫生都出現肺炎症狀而起疑,再加上擔心爆發院內感染或老人機構群聚感染,才決定都驗。

濟生會有田病院的院內感染能這麼快速宣告結案的原因,還和和歌山縣知事仁坂吉伸有關。當初,野尻孝子只有要求濟生會有田病院關閉外來門診、已經住院的患者暫時不得出院,還有近期內有到濟生會有田病院看過門診的人,如果出現發燒等症狀,就要追蹤調查。是和歌山縣知事邀七齵,盡可能要全驗所有近距離接觸者和確診個案工作上會互動到的人。

殊不知,濟生會有田病院根本還沒有引進電子病歷(是手寫病例),光是要追查和醫生接觸過的患者就花上不少時間。和歌山縣還進一步不甩當時厚生勞動省的方針,連無症狀者都驗(當時日本只有出現症狀、並有中國旅遊史的人才能驗),濟生會有田病院的院內群聚這樣就驗了 474人。最後,野尻孝子決定加驗和歌山縣內 171名肺炎患者,所幸沒有其他確診個案發生。

野尻孝子表示,醫生感染COVID-19帶來的衝擊很大,所以要盡可能都驗,才能讓醫療從業人員或和歌山縣民安心。野尻孝子強調,在疫情初期最重要的就是要把握縣內的感染狀況,這樣才有辦法防止疫情擴散,防止「醫療崩壞」的發生,而不該搞錯重點,誤以為擔心驗太多會抓出大量確診個案,會讓「醫療崩壞」而不敢擴大採驗。

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二月的關東還可以追到醫護人員的感染源

幾乎和濟生會有田病院院內感染的同一時間(2月中旬),東京都大田區和神奈川相模原市也接連傳出醫護人員確診。

東京都大田區的情況是,一名曾經參加過東京都最早期的群聚代表「計程車屋形船新年會」的 50多歲護士,和同屬牧田綜合病院的 60多歲醫生一起用餐後雙雙中獎。

至於神奈川相模原中央病院的情況則是,日本國內第一起死亡案例的 80多歲女性,出現症狀後曾一度在相模原中央病院住院(當時還沒確診,這起個案是死後才確診的),當時在病房照顧她的 40多歲護士宣告確診。

類似的情況一再發生,2月下旬東京都又出現曾經照顧確診個案(這起個案在 2/26因COVID-19逝世)的 20多歲護士確診。

當醫療人員遇上LIVE HOUSE和演唱會

有在關注日本疫情的話可能還留有一點印象,撇開鑽石公主號來看,日本最初的群聚感染是「計程車屋形船新年會」(首都圈),接著是和歌山縣濟生會有田病院的院內群聚,下一波就是演場會、LIVE HOUSE相關的案例了(同一時期還有愛知縣的夏威夷旅遊夫婦回愛知縣在健身房擴散開來的群聚感染)。

熊本第一例確診個案:潛伏期跑去看WANIWA演唱會

2月21日,熊本縣出現第一起確診個案,當事人是一名 20多歲的護士,她在 2月17日出現咳嗽等症狀,2月21日確診。這起確診個案之所以備受矚目,是因為她曾在 2月8日到福岡市參加WANIMA的LIVE演唱會,導致WANIMA宣布取消接下來的巡迴演唱會場次。

所幸最後這名護士任職的熊本託麻台リハビリテーション病院,從這名護士最後一天上班起算 14天內,院內沒有患者出現COVID-19的症狀,和這名護士有過近距離接觸的同事檢驗結果皆為陰性,熊本託麻台リハビリテーション病院最終在 3月2日重新對外開放。

高知護士恐為大阪LIVE HOUSE群聚源頭

接著在 2月29日,四國・高知市一名 30多歲的護士小姐確診(高知首例確診)。這名護士在 2月15日曾到大阪市都島區LIVE HOUSE「大阪京橋ライブハウスArc」聽演唱會。在這名高知護士確診前,已知有 2名確診個案的共通點是曾擔任「大阪京橋ライブハウスArc」演唱會的工作人員,並於後續疫調發現,這名高知護士很有可能就是將COVID-19帶進LIVE HOUSE「大阪京橋ライブハウスArc」的感染源,研判這名高知護士 15號將病毒傳染給LIVE HOUSE工作人員和其他聽眾後,工作人員隔天(2/16)繼續將病毒傳給到場聽眾,有些聽眾更在一週內連跑數間LIVE HOUSE,擴大群聚感染範圍。

之所以會判定 2月29日確診的高知護士很可能就是LIVE HOUSE群聚感染源的關鍵因素在於,3月2日高知市有一名在細木病院工作的 30多歲女性確診(此為高知第 3例,高知第 2例是第 1例的媽媽),第 3例和第 1例最後一次碰面是 2月14日在其他醫院,故得出高知護士在 15號去大阪參加LIVE HOUSE前便已感染COVID-19。

跑去LIVE HOUSE的看護,和照顧疑似個案的護士都中獎

大阪LIVE HOUSE群聚感染,也進一步造成更多護理人員確診COVID-19。

3月6日,在大阪府吹田市的國立循環器病研究中心的婦產科初診工作的 50多歲兼職護士確診。這名護士在 3月2日曾到其他醫療機構工作,並接觸到後來因大阪LIVE HOUSE群聚確診為COVID-19個案的患者,而被列入疫調追蹤名單內,成為大阪府內第 10例(撇開大阪第 1例是曾和武漢巴士觀光團的巴士司機同車的導遊,當時其他 9例都和LIVE HOUSE群聚有關)。

3月7日,在京都福知山市的福知山市民病院擔任看護的 40多歲女性,曾經造訪 2處爆發群聚感染的大阪LIVE HOUSE。令人擔心的是,這名看護在潛伏期間照常上班,負責照顧消化器內科病房的患者,福知山市民病院不僅是當地的地方醫院,更是京都府指定的COVID-19病患收治醫院。福知山市民病院因此緊急關閉門診,最後同院有一名 20多歲護士和一名 70多歲病患確診,醫院也在 3月23日後對外開放。

大阪LIVE HOUSE曾一度為日本最大群聚感染

最後,大阪LIVE HOUSE相關的群聚感染,直到 3月19日才由大阪府方宣布收束,共有 4間LIVE HUOSE中獎,總計有 83人因為LIVE HOUSE確診,是日本國內 3月中旬前最大的群聚感染。

值得注意的是,目前仍未找出據信是大阪LIVE HOUSE群聚源頭的高知護士的感染途徑,若從高知護士早在去大阪前就已經出現症狀並具有感染力,恐怕早在這名高知護士的案子爆出來之前,高知縣內就已經出現潛在的社區感染。

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兼差跑院成常態+掉以輕心

總的來說,從上述例子可以看出日本在疫情爆發初期,就已經出現不少是無法追溯感染源的例子, 特別是無法追溯感染源的確診病患當中,就有數起和醫療從業人員有關。在職場上和同事互動本來就是理所當然的事情,醫療從業人員又是感染風險較高的群體,如果在休息時間稍一懈怠(例如:在休息室拿下口罩,和同事一起吃飯、閒聊),很有可能就會造成醫療人員間的院內感染。

此外,從上述這些例子當中還可以觀察到一個現象是,確診COVID-19的醫療人員當中,就有幾例是同時在兩個以上的單位服務的醫療從業人員,包括最早期的和歌山縣濟生會有田病院外科醫生,與大阪府吹田市國立循環器病研究中心的護士。如果日本醫療體系的僱傭狀況是,非全職的醫療從業人員比例較高,醫療從業人員必須要「跑院」兼差工作,就更容易將病毒「跨院」傳播出去。

另一方面,從最早期在神奈川相模原中央病院曾照顧日本首例死亡病例的護士,再到大阪府吹田市的國立循環器病研究中心的護士,這 2例都是曾經照顧過「事後才知道是COVID-19」確診個案的護士中獎,也可以看出日本在第一線工作的醫療人員不夠謹慎,事前沒有預想可能情況充分做好防疫措施,才會一而再再而三地出現,醫療人員在不知情的情況下,因曾經接觸過「事後才確診」的個案而中標。

然而,在 4月初院內群聚感染的問題成為媒體關注焦點的原因,其實是東京都在 4月2日出現 97起確診個案當中,有 21起和永壽綜合病院(永寿総合病院)有關,13起和慶應大學附屬醫院有關,雙雙出現院內感染的跡象。重點是,兩間醫院內還有不少等待檢驗結果的疑似病患,而且這兩間醫院是有交集的——從永壽綜合醫院轉去慶應大學附屬醫院的患者,在轉院後確診COVID-19。

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永壽綜合醫院已成日本最大院內群聚感染

永壽綜合醫院含有內科、婦產科、外科等,是東京・台東區最大的中核醫院,共有 400張病床、24小時急診,被指定為 2次急救醫療機關。永壽綜合醫院在 3月24日以前只有出現 5起院內感染的案例,但 25號新增 11起、26號新增 10起、27號新增 15起、28號新增 29起,29號又新增 27起⋯⋯到了 4月2日院內感染確診人數累計達 128人(含 7起死亡案例),可謂日本國內最大規模的院內群聚感染。

在永壽綜合醫院爆發大規模院內群聚感染前,永壽綜合醫院曾收治確診的屋形船群聚感染確診個案,以及從法國回國的境外移入確診個案,研判是這 2起案例在防疫措施上不夠落實,導致院內感染。

再度出現醫療人員兼差跑院,擴大感染

目前永壽綜合醫院在 3月24日已經關閉外來門診,並針對醫院工作人員及住院患者大規模採驗,光是醫療人員就有 750–800之多,這批採驗人數至少 1,000人起跳。檢驗規模之大,至少要等到下週才有可能全數出爐。永壽綜合醫院表示,在檢驗結果全數出爐之前,暫時不會召開記者會,並呼籲近期曾從永壽綜合醫院出院的患者,也應在家自主隔離 14天。實際上,4月2日就出現一名住在埼玉縣的確診個案,在 3月24日前曾在永壽綜合醫院住院一週左右,研判是在永壽綜合醫院住院期間感染COVID-19。

前述的事件一再重演,東京都保健醫療公社在 3月30日表示,一名常駐在永壽綜合醫院的 30多歲男性醫生確診,這名醫生每週一天會到東京都大田區的荏原病院看診,使得在荏原病院曾和這名醫生近距離接觸過的 6名職員和 12名患者必須在家自主隔離,荏原病院並沒有因此關閉門診。

從永壽綜合醫院分支出兩個機構群聚感染

3月26日,慶應大學附屬醫院表示,從永壽綜合醫院轉院到慶應大學附屬醫院的COVID-19患者,造成同病房另外 3名患者紛紛確診COVID-19。在擴大疫調的結果,發現有初期研修醫生(實習醫生)群聚感染現象,截止至 4月2日慶應大學附屬醫院院內感染確診個案達 13人。目前,慶應大學附屬醫院已在 3月28日關閉外來門診,3月31日關閉急診,4月1日後只接受在療程期間無法中斷的化療或免疫治療,其他狀況暫時不提供掛號。

另一個從永壽綜合醫院衍伸出來的機構群聚感染是東京・台東區立老人安養中心「谷中」。一名入住谷中老人安養中心的個案因身體狀況不佳,曾一度入住永壽綜合醫院,在 3月中旬一度回到谷中老人安養中心後,再度因為身體狀況不佳再度入院。研判是該名個案從永壽綜合醫院回到谷中老人安養中心後,將病毒帶回谷中老人安養中心。截止自 4月2日前,谷中老人安養中心內有 2名工作人員、6名住在安養中心的年長者確診COVID-19。

畫面中顏色越深的都道府縣,代表COVID-19確診病患即將塞爆醫院病床數,如果顏色已成黑色,則為尚未痊癒的COVID-19確診個案人數已大於可收治的病床數。至於數字的部分,都道府縣名下方是「現在的患者數/病床數」,最下排的數字則代表(累積確診數,出院人數,死亡人數)。畫面出自:新型コロナウイルス対策ダッシュボード,截圖時間:2020/4/5。

老人機構、醫院和幼兒園,兵庫縣全遇上

綜觀日本各地群聚感染狀況,不只各地接連傳出醫療從業人員中獎,或醫療院所院內感染現象。兵庫縣是目前疫情比較棘手的地方:因為兵庫縣出現不少老人看護機構和醫院的群聚感染,兵庫縣確診人數只排第 7名,但死亡人數卻排第 3。

兵庫縣的資料顯示,兵庫縣內至少發生 6起群聚感染,當中的伊丹市老人看護中心「グリーンアルス伊丹」、寶塚市的寶塚第一病院和姬路市的精神科仁惠病院的群聚感染,加起來就超過 70例,佔兵庫縣所有確診個案的 4成。

老人看護中心「グリーンアルス伊丹」和寶塚第一病院的情況,和前述永壽綜合醫院衍伸出來的谷中老人安養中心群聚狀況有點像。長期使用「グリーンアルス伊丹」看護服務的當事人,因身體狀況不佳入住寶塚第一病院,但這起個案直到死後才確診COVID-19,進而發現寶塚第一病院出現群聚感染,共有 8名患者和工作人員確診COVID-19。如果將寶塚第一病院的個案數一併計入「グリーンアルス伊丹」引發的群聚感染,即可達 60人確診(4月4日前的統計結果)。

至於姬路市的精神科仁惠病院,則發生 11名住院患者、 2名護士及護士的父親共 14人確診。兵庫縣的機構群聚還有神戶的「聖ニコラス天使園」幼兒園 8名工作人員(含保育士)確診、神戶「仁科整形外科」的看護機構 7人確診、小野市「北播磨総合医療センター」5名醫生和護士確診,以及「県立尼崎総合医療センター」的 1名護士和 1名臨床工學技師確診(以上數據截止到 4月4日)。

兵庫縣擔心,現在縣內開始出現從歐洲回國的境外移入確診個案,擔心又會再度引爆院內感染,目前將防疫重點擺在有併發症史或高齡者等重症高風險族群,有併發症史或高齡者提早採驗,以便能提早治療,阻止感染擴大。

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厚生勞動省修改方針,主攻重症治療

回到前述,日本疫情現況就是,COVID-19確診個案暴增,各大都會區可用的病床數直逼滿床位,再加上縱使是輕症或「無症狀感染者」個案,從確診到「連驗兩次為陰性」也須花上 10天以上的時間,太耗醫療資源。是故,日本厚生勞動省已經修改治療方針,將主力擺在重症病患的治療,輕症或「無症狀感染者」則在自家或COVID-19專用「防疫旅館」養病。

具體作法上,厚生勞動省首先修改了確診病患出院的檢驗標準。一旦確診個案的症狀改善,原本要等 48小時後才採驗第 1次,現改為症狀改善後 24小時就能驗第 1次。另一方面,原本從第 1次驗出陰性後,只要等 12小時就能在驗第 2次,現改為 24小時後才能驗第 2次。如此一來即可大幅縮短確診個案症狀改善後,到出院的等待時間,原本 2次驗完至少要花上 60小時,現在最快只需 48小時即可出院。

鼓勵設置「防疫旅館」,輕症患者優先入住

至於COVID-19「防疫旅館」的部分,則由各都道府縣自行籌募,應以包租一整棟,或至少一整層樓的形式和旅館業者簽約,並須備妥確診個案的餐點和所需的工作人員,如:必須要有保健師或護士駐點在「防疫旅館(*)」,每天至少確認一次患者的體溫及健康狀況。

*台灣的防疫旅館是自主隔離 14天用的,一出現狀況確診之後就要轉到醫院。但日本的「防疫旅館」,是收輕症或無症狀感染者的確診病患,概念上完全不一樣。

房間原則上必須是有獨立衛浴的個人房,但如果同居的家人也感染COVID-19,則可同寢。如果旅館可以調整浴場的入浴時間,厚生勞動省的意思好像是共用也沒關係(這到底是在說什麼鬼話!)。

根據厚生勞動省的新版指南,「防疫旅館」應優先提供給高齡者、醫療從事人員、社工或看護等高風險族群,或其同居家人的輕症確診個案使用。若為年齡很高的高齡者、孕婦或有慢性病史等容易變重症的高風險確診個案,則不得使用「防疫旅館」。

至於在家養病的確診病患,原則上希望可以讓患者有自己的房間,如果必須和家人共用房間的話,同居人都需要配戴口罩,並確保社交距離 1公尺以上,不得共用毛巾、床單或餐具,每天也必須是全家最後一個入浴的人。

「防疫旅館」要地方政府自己找

然而,這項方針已經提到應由各都道府縣自行籌措「防疫旅館」,各地方政府籌不籌得到,又該怎麼籌備「防疫旅館」就是接下來的問題。

東京都知事小池百合子在 4月3日下午的記者會上表示,目前東京都已經租下一整棟旅館,將從下週起陸續將輕症或「無症狀感染者」搬到「防疫旅館」中。但東京都的累積確診個案人數,在隔天(4)號就爆掉了!根本就來不及等到小池百合子預期的「下週」(4/6)。

大阪府也同樣在 3號表示,將募集收治COVID-19輕症或「無症狀感染者」的「防疫旅館」,條件為可以出租一整棟含有 100間房間的旅館,收件到 7號截止。

另一方面,日本連鎖旅館集團APA HOTEL(アパホテル)已表明,有意提供旗下飯店作為「防疫旅館」。如果是醫療從業相關人員的話,現在入住APA HOTEL還有半價優惠。


參考資料

  1. 止まらぬ院内感染の連鎖 診察・転院介しコロナ拡散か
  2. 「コロナを甘く見ている」5都府県、医療崩壊の危機直面
  3. 新型コロナ 中核病院感染、都に衝撃 100人規模クラスター化 台東
  4. 軽症者は宿泊施設や自宅療養を 厚労省ガイドライン 新型コロナ
  5. 新型コロナ 症状改善の退院基準見直し 重症患者を優先 厚労省
  6. 和歌山県に見る、クラスターを防いだ柔軟さと決断力

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