【武漢肺炎在日本】各地COVID-19死者定義不一致,與被遺忘的超額死亡

離奇身亡案例層出不窮,疑似感染者卻不給驗

自從COVID-19疫情發生以來,日本就不時傳出獨居人士在家身亡,警方以「変死(編註:從警方發現死者時當下的環境狀況,初步研判不是自殺或他殺,但尚未找出確切死因的事件,警方那邊就會先在死者的死因上註記「変死」,意指奇怪、有疑慮的死法)」處理,事後發現是感染COVID-19的患者;或是已經確診COVID-19,但因為症狀輕微被要求在家休養,結果病情急轉直下,在家身亡的案例。這是因為,日本最初的防疫政策「建議」一般民眾如果在家發燒超過 4天以上,應主動聯繫保健所。如果各地保健所沒有積極採驗,而是遵照厚生勞動省的「建議」,認為一定要符合厚生勞動省的「建議標準」才能檢驗的話,就會漏掉很多疑似案例。這也是日本在防疫上一直為人詬病的一點:PCR檢查的陽性率太高,PCR總檢驗數太少。但日本輿論至今仍有一派認為,不應該擴大PCR檢驗,這樣會造成檢疫人員和醫療人員的負擔,導致「醫療崩壞」。

關於日本PCR檢查的爭議,請參考舊文《【武漢肺炎在日本】無法用科學數據判斷的國家防疫目標,醫界出身的前新潟縣知事米山隆一來開講

更糟的是,日本法醫病理學會(日本法医病理学会)指出,當有法醫懷疑手上處理的大體很可能是感染COVID-19,希望可以替大體進行PCR檢查時,卻遭保健所拒絕。上述這些情況,通通都會影響到日本的COVID-19死者數,讓很多其實是因感染COVID–19而死的患者,沒有辦法被統計到日本的COVID-19死者總數中。

單月死亡人數高於歷年平均,出現超額死亡

12號,東京都發表了今年 4月不分死因的死者總數,共有 1萬107人破 1999年以來的 4月紀錄。不僅如此,東京都 3月的不分死因的死者總數也是歷年最高,如果將東京都今年 3月+4月的死者總數,和近 5年的 3月+4月平均值相比,就會發現東京都今年 3月+4月的死者總數比平常多了 1,481人,出現「超額死亡(日文:超過死亡)」的現象。另外,根據《日本經濟新聞》比對戶籍資料的單獨調查,發現日本發布緊急事態宣言的 4月,共有 11個都府縣發生「超額死亡」的現象。

小補充:超額死亡(excess mortality)

根據國家教育研究院的名詞解釋,超額死亡指的是:「暴露於某種有害因子的死亡數減去在一般環境背景值下所造成的死亡數,由此可得知因暴露該有害因子而增加的死亡數,當作環境有害物質對人體健康影響的一項重要指標。」

以COVID-19來說,在疫情期間內發現死亡人數比平常這個時期的死亡人數平均值(也可以看死亡率)還高出很多,就可以合理推測在這段期間內一定是發生了什麼事(出現COVID-19這種新的疾病),才會讓死亡人數(或死亡率)暴增。

如果將東京都今年 3月和 4月的情況分開來看,東京都今年 3月不分死因的死者總數為 1萬 694人,4月為 1萬 107人,對應到近 5年的 3月和 4月平均死亡人數分別多了 423人和 1,058人,如果換算成每 10萬人的死亡人數(就可以消除因為人口變動造成的影響),3月的話每 10萬人多了 905人死亡,4月每 10萬人多了 882人死亡。一年當中死亡率較高的 2月,今天也打破 1999年以來的紀錄。

東京都今年 3月+4月官方發表的COVID-19死者人數只有 119人,1,481人的這個數值已經是官方公布的COVID-19死者人數的 12倍。在爆發大規模感染的歐美各國紛紛將「超額死亡」當作COVID-19實際感染情況指標的同時,日本也應進一步分析「超額死亡」的現狀。

20年前的老系統,一直都有計算肺炎死亡人數

如果要進一步分析這次數據的意義,必須要先認識日本國立感染症研究所的「流行性感冒關聯死亡迅速把握系統(インフルエンザ関連死亡迅速把握システム)」。

這個系統是感染症研究所在 20年前設立的,它會每週收集來自日本 21個大都市的保健所的資料,統計出這 21個大都市因「流行性感冒」或因「肺炎」而死的病例總數。透過長期追蹤這 21個大都市的流行性感冒死者數和肺炎死者數,就可以即時掌握流行性感冒的疫情狀況。

「流行性感冒關聯死亡迅速把握系統」之所以會統計肺炎死者數,是因為有不少高齡者感染流行性感冒後,很容易併發其他症狀,最後因引發肺炎致死。所以這套「流行性感冒關聯死亡迅速把握系統」從設立之初,就有統計肺炎的數據,就怕漏掉這些其實是因為感染流行性感冒,但死因是肺炎的病例,而非因為這次的COVID-19才追加統計肺炎總數。

沒有發生流行性感冒,卻異常多人因肺炎而死

這次外界注意到的是「流行感冒關聯死亡迅速把握系統」上東京都的數據。今年因為暖冬再加上大家可能因為COVID-19疫情的關係,有做好防疫工作,所以今年東京在 1–2月流行性感冒並沒有流行起來,今年的流感患者數只有前年同一時期的四分之一左右而已。然而,東京都在今年 2月24日到 3月29日這段時間,因肺炎而死的人數急增。

江戶川大學的隈本邦彦解釋道,每年因流感或肺炎而死的數值都會有所變化,所以在「流行感冒關聯死亡迅速把握系統」系統上會有一條綠線代表從過去的數據當中,預測死者數的基礎值,在綠線之上會有一條紅線,代表統計誤差的閾值( threshold),只要實際狀況超過紅線數值,就代表出現「超額死亡」。隈本邦彦接著說道:「所以今年肺炎死者數之多,並非偶然發生的狀況。而且這個狀況還連續 5週,每週都多了 20人以上。」

根據「流行感冒關聯死亡迅速把握系統」這次發表的資料,東京都從第 9週(2月24日~)約多了 20人左右死亡,在那之後一直到第 13週(~3月29日)每週都多了 20–30人因肺炎而死,累計起來 1個月內就多了 100人因肺炎而死。東京都官方發表的 3月COVID-19死者數,也才只有 8人而已。

圖為國立感染症研究所 2020/5/24公布的東京 2019/2020季的「流行感冒關聯死亡迅速把握系統」資料。
圖為國立感染症研究所 2020/5/24公布的 21大都市 2019/2020季的「流行感冒關聯死亡迅速把握系統」資料,在「流行感冒關聯死亡迅速把握系統」網站上可以看到這 21個大都市個別的統計資料

明明可以提早發現,為什麼沒有人注意到?!

江戶川大學的隈本邦彦指出,明明今年流感沒有大流行,東京都卻從 2月下旬起每週都有 20例「超額死亡」的狀況。理論上,2月下旬發現有這樣的狀況,2週後(3月上旬)就可以從「流行感冒關聯死亡迅速把握系統」上注意到,這時候國立感染症研究所或厚生勞動省的專家會議應該就要發現這件事情,「東京的狀況很有可能不妙」,要求擴大PCR篩檢,這些應對措施都是可以提前做好的。

本身是一名醫師也是媒體人的富家孝評論道,看到東京都出現「超額死亡」的狀況,一般都會覺得是因為COVID-19引發的肺炎致死吧!況且在這個時間點就有報導在講,警方初步研判是「変死」的遺體,最後發現是COVID-19患者的例子少說有 10例以上。東京都 2月和 3月的時候還沒什麼在驗 PCR檢查,沒驗的話當然不會把這些數字算進COVID-19死者人數裡,這些實際上很有可能因COVID-19引發肺炎而死的人,很可能都被當成COVID-19以外的原因致死了。

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【武漢肺炎在日本】PCR陽性率各地統計方式皆不同,數據只能參考用

PCR檢測陽性率是判斷COVID-19疫情狀況的重要資訊,然而,日本的PCR檢測結果一直為人詬病,質疑日本是不是在蓋牌?日本是不是驗太少,所以陽性率才這麼高⋯⋯?這些質疑並不是空穴來風,畢竟日本在PCR檢測上風波不斷,不僅無法即時公布最新資訊,就連PCR陽性率的計算方式都沒有全國統一!日本各地方政府的PCR陽性率計算方式不同,上呈給中央(厚生勞動省)的資訊也就沒有辦法綜合來看。

各地的PCR檢測陽性率分母竟然不一樣

總的來說,PCR檢測陽性率,就是所有檢測的人當中驗出陽性的比率有多少。理論上照這句話來看,PCR檢測陽性率就是要計算「所有檢測的人」檢測結果的陽性率,所以分母當然就是要放「所有檢測的人」。然而,日本有些地方政府在計算PCR陽性率的時候並非如此。

這個現狀就連厚生勞動省專家會議的尾身茂副座長都看不下去,在 5月1日的記者會上要求政府應該要提供「正確的分母」數據,如果沒有「正確的分母」就沒有辦法靠PCR檢測陽性率來掌握疫情狀況。厚生勞動大臣加藤勝信雖然在 8號的記者會上說:「陽性率是重要的資料,希望都道府縣配合調整」,但厚生勞動省至今沒有制訂出一套全國統一的PCR陽性率計算標準,沒有辦法要求各地方政府即時提供計算PCR陽性率所需要的資料,只以一句「知道都道府縣現在很忙,所以沒有辦法即時報告現況」作結,讓PCR檢測陽性率的計算問題一直無法解決。

PCR檢測陽性率的「分母」問題出在哪?

目前日本各地可以進行PCR檢測的機構可以分成:

  1. 國家機構(例:國立感染症研究所、檢疫所等)
  2. 地方公家機構(例:地方的衛生研究所、保健所等)
  3. 民間機構(例:民間檢疫公司、大學、醫療機構等)

有些地方政府在計算PCR陽性率的時候,只會統計公家機關檢驗結果,而不將在民間機構檢測的結果納入PCR陽性率的計算當中,就會為讓PCR檢測陽性率的分母不一致。例如:神奈川縣和兵庫縣到現在都還沒有統計民間的PCR檢測結果,而大阪府和京都府則是從一開始就有將民間機構的檢測結果納入計算當中,但另外也有像北海道是從一開始就沒有民間採驗的方式。

另一種情況是,COVID-19確診個案必須要二驗陰性才能出院,有些地方政府在計算PCR陽性率的時候,會把這些「陰性檢查(確診之後用來檢驗病毒量是不是低到可以出院)」也算進去,就會造成同樣的個案不止一次被算入PCR檢測陽性率計算當中,這也會讓PCR檢測陽性率的數值較低(二驗陰性的結果就是陰性,如果將這些例子加入檢測總數的分母,就會讓陽性率變低)。厚生勞動省表示,目前大約有近 20個都道府縣將「陰性檢查」的結果也納入PCR陽性率的計算當中。

47個都道府縣可能就有47種(以上的)情況

舉例來說,東京都最初就只有統計公家機關的檢測結果,所以沒有公布東京都的PCR檢測陽性率。直到後來東京都修正PCR檢測陽性率的計算方式,納入民間檢測結果並刪除出院前二驗陰的資料,到 5月8日才首度公布PCR檢測陽性率,16–22日的PCR檢測平均值為 1.3%。

另外像千葉縣的情況是,民間檢測機關提供的數據包含了二驗陰性的資料,現在千葉縣考慮將民間檢測結果的二驗陰性數據刪掉之後,再將這些數據納入PCR檢測陽性率的計算當中。

至於埼玉縣則是,最初只有統計埼玉縣經營的 13間保健所和民間機構的檢測結果,直到這個月 15號才把縣內政令指定市和中核市的 4間保健所檢測結果納入,計算出埼玉縣整體的PCR陽性率。

無法及時更新最新數據的「時間差」

日本PCR陽性率的問題不只有上述的「分母」問題,從採驗→檢驗結果出爐→彙整上報的「時間差」也是一大阻因。

目前在PCR檢驗陽性率在計算上,是由各個檢驗機關將檢驗數據提交給負責的保健所,再由保健所上呈給所屬的地方政府(都道府縣或政令、中核市行政單位),由地方政府彙整發表當日的COVID-19檢驗陽性人數。

由於目前日本的PCR檢疫能量吃緊,PCR檢疫工作沒有辦法在當天完成,很有可能當事人A在今天採驗完,要等到 2–3天之後檢驗報告才出爐。所以,在上報COVID-19檢驗陽性人數的同時,必須要同時附上各個檢體的採驗日期,才有辦法補齊前幾天的PCR檢驗數據,算出前幾天的PCR檢測陽性率的「正確值」。這就會演變成,政府在作業流程上為了求快,所以是優先上報當日檢驗結果確診為陽性的總數(PCR陽性率的分子),事後再補上每天的總檢驗數(也就是分母的部分),所以厚生勞動省根本沒有辦法每天公布即時的PCR檢驗陽性率數值——因為每天新增的確診人數,其實是前幾天採驗的結果。

每天公告的數據只是速報值,而非準確值

目前厚生勞動省每天傍晚都會公告前一天各個都道府縣的確診人數,但這些數值充其量只能當作速報值,而非準確值。因為厚生勞動省坦承,目前有 12個都(道府)縣(這句話的說法意思就是有東京都,但沒有北海道、京都府和大阪府)沒有辦法在檢疫當天就上報PCR檢測結果。所以厚生勞動省針對這 12個都(道府)縣改變統計方式,由厚生勞動省直接到這幾個都(道府)縣的官方網站上計算新增確診人數,將這些數值以暫定的方式公告上去(也就是速報值),之後再核對和當地政府事後補上的資料是否一致。

舉例來說,厚生勞動省公布的數據指出,日本全國截至 5月6日共實施了 15萬7,563件PCR檢查,當中有 1萬5,300件檢驗結果為陽性,日本全國的PCR陽性率為 9.6%,但如果單看東京都的話PCR陽性率為 37.1%。對此,東京都強烈反抗厚生勞動省的數據,表示東京都現在因為醫療現場太忙,沒有辦法每天即時上報數據,所以是每週更新一次,實際值根本不像厚生勞動省估得那麼高。隨後,東京都也在 5月8日晚間單獨公布自己計算出的東京都PCR檢測陽性率。東京都在 4月11日和 14日兩天來到PCR陽性率高峰值 31.6%,隨後漸減,5月過後的PCR陽性率都在 10%左右,5月7日的PCR陽性率更只有 7.5%。

只要調整計算方式,就能讓數字變好看

地方和中央算出來的PCR陽性率不同的例子,還不是只有東京都而已。愛知縣在官方網站上公布的愛知縣PCR檢測陽性率只有 4.2%,但厚生勞動省公布的數據卻是 6.3%。這當中的差異在於,厚生勞動省在計算上,是以檢查人數當做分母,同一個人測 2次以上都只算一次,但愛知縣卻是以檢查件數當作分母,就有可能將「陰性檢查」算進去,讓PCR陽性率的數值變低。

東京大學公共政策大學院的鎌江伊三夫特任教授指出,日本現在因為只有驗很可能就是COVID-19患者的人,所以檢驗出來的陽性率很高,這在統計學的採樣上會有偏頗,而且檢驗數太少,很難得出值得信賴的數值。鎌江伊三夫也提到,厚生勞動省現在已經承認抗原檢查的快篩試劑,抗原檢查快篩的速度比較快,但準確率比PCR來得低,之後厚生勞動省也打算要針對 1萬人進行大規模抗體檢查,日本政府必須要盡快找出能正確統計確診人數的方式。

都2020年了都還在用傳真機傳手寫資料

鎌江伊三夫的擔心並不是沒有根據,因為日本至今都還是使用傳真機上報確診人數的相關資料,光是東京都就爆出不只一次因為傳真機的關係導致導致統計上出包——5月11日,東京都上呈的資料漏了 111例確診病患,還有 35件是重複上報的例子;20號再度修正 11號發表的資料,有 9名確診患者的性別和年齡有誤;5月21日漏報 58件,重複報了 11件確診個案。

這些問題出在於,根據日本《感染症法》醫療機關的醫師必須要填寫一份「発生届」,上面必須要記載確診患者姓名、住址、症狀、感染途徑,並將這份「発生届」傳真給保健所,接著再由保健所將這些資料傳真給東京都。由於這些「発生届」多半是用手寫的,就會發生醫生寫的內容經過傳真送到保健所之後,保健所難以判讀醫生寫的內容,再加上現在業務繁忙所以不時會出包。

COVID-19專用的「発生届」表格長這樣。

另一種情況是,東京都最一開始只有一台傳真機專門在收這些各地保健所傳真過來的「発生届」,再由 10名左右的員工核對內容。最後發現,這一台傳真機沒有辦法應付一天上百通的傳真,尖峰時間一口氣有太多封傳真過來,會讓傳真機故障,以致於有的傳真沒有收到,或有的內容重複印出來。東京都 23區內一間保健所的負責人便說:「東京都忙到沒有空確認有沒有收到傳真,現場應該是一片混亂吧。」

所以,東京都從 4月中旬開始增設傳真機,並要求東京都內的保健所前來支援都內的PCR檢測統計作業。接著在 5月啟動COVID-19確診患者即時資料庫系統,讓東京都和保健所可以即時掌握、互相確認所有確診患者的狀況。

現在還在開發線上申報系統(還沒正式上路)

有鑒於上述這些資料不夠即時、傳真機應付不來的問題,厚生勞動省決定將在 5月底啟用新開發的「新型コロナウイルス感染者等情報把握・管理支援システム(HER-SYS:Health Center Real-time Information-sharing System)」系統,直接略過保健所和都道府縣這一關,讓現場的醫療人員可以直接把電子資料輸入系統內,就能讓中央和地方政府同步掌握最新的疫情狀況。目前這套系統從 5月17日起陸續在部分保健所進行試用,預定將在 5月底內完成系統開發,並直接將這套系統送到醫療現場。

這是厚生勞動省目前釋出的「新型コロナウイルス感染者等情報把握・管理支援システム(HER-SYS:Health Center Real-time Information-sharing System)」系統介紹,目前這套系統還沒有全面上路。

參考資料

  1. 陽性率の計算、地域でバラバラ…専門家「正確にすべき」
  2. PCR陽性率、正確さ欠く 東京都が公表開始 基準なお不明確
  3. 新型コロナ 政府、PCR検査陽性率把握できず 全国集計基準なし
  4. PCR検査「陽性率」出せず 阻む2つの壁
  5. 国が1カ月で作った新型コロナ感染者の一元管理システム、命を守り安定稼働できるか
  6. <新型コロナ>都感染者111人報告漏れ ファクス送信でミス
  7. 感染者集計ミス、東京都連発 「ファクス1台に数百枚」 収集態勢改め

【武漢肺炎在日本】價格爆貴品質又差,中央統籌分配的消毒水被罵爆

有鑒於醫療現場消毒用品或防護設備不足,日本中央政府從 3月起聯繫各地方政府,表示政府可以負責調配資源,優先提供消毒水給醫療機關或老人安養機構。然而,最近卻接連傳出,日本政府收購消毒水時根本沒有慎選,不只消毒水品質大打折扣,就連價格都比一般管道賣得還貴,兵庫縣醫師公會更宣布,今後再也不會遵從政府的統籌分配計劃。

以為遇到詐欺,根本就像強迫推銷

以兵庫縣為例,兵庫縣在 4月中旬透過兵庫縣醫師公會詢問各個醫療院所需要多少量的消毒水,但當時中央政府或兵庫縣都沒有透露可以幫忙採購哪個品牌哪一款的消毒水,也沒有告知售價或什麼時候可以到貨,只有說現在只是先統計總共需要多少量的消毒水,等到政府收購完消毒水之後,會再提供約 10種消毒水品項的清單和售價,但各醫療院所不能指定挑選要哪一款消毒水,送哪一款過去就只能用那一款。

5月上旬,兵庫縣的神戶市、加古川市等地約 950間醫療院所收到了消毒水,但這些消毒水不是免費送給醫療院所,而是送來什麼醫療院所就只能買哪一款,就連手續費和運費都要醫療院所自己負擔。兵庫縣醫師公會指出,便宜的消毒水 1公升只要 1,000日圓左右,但這次政府調配來的消毒水,同一款居然賣到 1公升 4,000日圓,有醫療院所還以為是遇到詐欺,拒絕購買這些怎麼聽都像被政府強迫推銷的消毒水,也有暫時買下這個貴參參消毒水的醫療院所直喊:「想退貨! 」

收下了就不能退貨,買下的人只能認虧

類似的情況也發生在東京都,但從東京都的情況可以了解到這次由日本中央統籌消毒水的作業流程上到底出了什麼問題。

一名在東京都世田谷區開業的醫生表示,自己在 5月中旬突然收到 20公升的消毒用乙醇,要他付 8萬4,000日圓左右的價格收下這批貨。雖然他並不記得自己曾經訂過這些消毒用乙醇,總之現在很缺消毒水,有就先買下。事後他才想到,他曾經在 4月上旬時收到世田谷區醫師公會的問券調查,當時他在問券上寫說自己缺了 1個月份的消毒水,並將這份問卷回傳給世田谷區醫師公會,但他並沒有在問券上寫說自己想要和醫師公會買消毒水之類的內容。

想起這件事情後,他馬上和世田谷區醫師公會聯繫,但世田谷區醫師公會說自己只是接受世田谷保健所的委託,幫忙發問券而已。這名醫師接著聯繫世田谷區保健所,結果世田谷區保健所給出的回答竟是:「這是厚生勞動省在弄的事,聽說寄到的消毒水不能退貨。」

然而,這名醫師想要的是手術時也可以用的高濃度消毒用乙醇,但厚生勞動省這次送來的消毒用乙醇濃度不夠高,充其量只能放在櫃檯供民眾消毒用。以 4月下旬就能以 280日圓的價格買到 500毫升消毒水來看,20公升也只要 1萬1,200日圓左右,政府這次居中斡旋送來的消毒水明顯高於市場價太多。這名醫師不死心,再問一次世田谷區保健所,結果得到的答案卻是:「有醫療機構(聽到這個價格)沒買」,換言之,當時只要選擇拒買就沒事,買了這批政府強迫推銷的消毒水只能認虧。

濃度居然有兩種,下一次會先讓大家選

對此,厚生勞動省表示,他們已經接到來自日本全國各地醫療機關的抱怨電話,承認這次因為急著處理這件事情,所以發生了不少聯繫上的問題,但因為是非常時期,所以沒有辦法一一回應所有情況,目前也已經告知各個都道府縣「不接受取消或退貨」。另一方面,厚生勞動省 3–4月時居中斡旋的收購的消毒液除了手術在用的 70–80%消毒用乙醇,還有一些是濃度只有 50%左右的消毒水,今後在調查時會先讓醫療院所選擇想要購買的濃度。

目前看來,這次的情況是厚生勞動省委託各地方政府(都道府縣)統計有多少醫療機構需要消毒水,中央政府可以統籌這些份量。但是當一級行政區劃(都道府縣)往下聯繫各地市區町村、市區町村再聯繫當地醫師公會協助調查時,到底是要統計「需要多少量的消毒水」還是「是否要買多少量的消毒水」,在語義傳達上曖昧不明。再加上,最初統計大家需要多少消毒水時,並沒有公布會提供哪一牌的消毒水,售價又是多少錢,就有一些醫療院所誤以為這是政府要免費發放消毒水給醫療現場使用。

參考資料

  1. 国あっせんの高額消毒液 兵庫の60診療所が購入拒否 新型コロナ
  2. マスクの次は消毒液 政府、医療機関にずさん供給
  3. 国が優先供給の消毒液「濃度低い」「詐欺ではないか」と苦情…医療機関側が製品選べず

【武漢肺炎在日本】學校停課、經濟困頓、性教育不足⋯⋯疫情下的非預期懷孕少女恐爆增

近日,日本各地的非預期懷孕諮詢熱線紛紛表示,在疫情擴大期間收到比過往更多的 10–20多歲年輕人來電,認為這很有可能是因為疫情期間學校停課、打工沒了等日常生活發生變化,再加上沒有充分的性知識,擔心這樣下去會出現更多年輕小媽媽。

慈惠病院:感覺青少年打來的電話變多了

以「送子鳥的搖籃」廣為人知的熊本縣慈惠病院指出,他們發現近期有越來越多國、高中生打來諮詢的趨勢,他們擔心這可能因為學校停課期間學生們待在家時間變長,國高中們趁著家裡沒大人的時候,沒有做好避孕措施,進而導致懷孕。慈惠病院在開辦「送子鳥的搖籃」業務時同時成立了 365天、24小時隨時on-call的熱線電話,有任何和懷孕相關的問題都可以打給他們,堪稱日本全國唯一的孕婦熱線電話。慈惠病院就曾接到有男同學打來問說:「女朋友生理期一直沒來,好像也有出現噁心想吐的症狀,有可能是懷孕了⋯⋯」

根據慈惠病院的說法,他們從安倍晉三宣布全國停課起,從 3月就發現國、高中生打來的電話有增加的趨勢,到了 4月更破 2007年開辦孕婦熱線電話以來的最高紀錄,達到 75通。但這 75通,是願意說出實際年齡的情況,還有更多電話是沒有問到實際年齡,只能從電話的過程中「感覺」青少年打來的比例比過往多。慈惠病院的孕婦熱線電話在今年 4月一共接到 592通電話,國高中生佔 12.7%,但歷年 4月國高中生打來的電話不會佔超過 10%,去年 4月也只有 58通而已。

關於慈惠病院的介紹,請參考舊文《日本唯一的棄嬰保溫箱,熊本慈惠病院「送子鳥的搖籃」十年回顧

小生命之門:七成新增個案都是20歲以下

不只慈惠病院,位在神戶市的「小生命之門(小さないのちのドア)」也發現了類似情況。小生命之門是神戶「マナ助産院」在 2018年9月新開辦的業務,提供 24小時LINE、電話,或直接到「小生命之門」現場諮詢任何有關非預期懷孕問題的窗口。小生命之門表示,之前每個月頂多只會增加 20–30件新個案,但 3月時增加到 46人,4月更暴增到 89人。平常小生命之門服務對象是以 20–39歲佔絕大多數,但從 3月起有 7成的個案都是 10多歲的年輕人,這些年輕小媽媽的個案主要都是透過LINE和小生命之門聯絡,從北海道到沖繩的例子都有。小生命之門表示,他們的工作人員仍持續和這些個案保持聯繫,也有例子是取得個案同意後代為和家長溝通的情況。

趁機上網援交的人最可惡

小生命之門的負責人西尾和子指出,這些個案當中有不少人說,自己因為疫情關係打工收入變少而嘗試援交,但不確定自己有沒有做好避孕工作,擔心自己會不會因此懷孕了。三重縣桑名市的NPO「MCサポートセンターみっくみえ」代表松岡典子也發現類似狀況,有不少女高中生聯繫他們背後的原因都是,學校停課期間在社群網站上和陌生人約碰面,結果遇到狼。她擔心學校再繼續停課下去,平常忙碌於課業或社團生活的高中生們,現在一閒下來反而很容易受到外界誘惑。

負責小生命之門營運的マナ助産院院長永原郁子痛斥,比起疫情期間在另一半家裡「玩出人命」,那些趁著疫情期間不少人陷入經濟困頓的時候,利用社群軟體釣出年青少女援交的人更可惡,從和這些少女聯絡的過程中會發現,她們沒有意識到援交是犯罪行為。永原郁子接著說到,3月以來約有 20件左右是使用市售驗孕棒結果呈陽性的緊急個案,她們一直希望這些人可以趕快到小生命之門報到,但很多人因為家裡長輩停班、或遠距工作,和家人同住的情況下根本不敢外出。

以台灣為例,在網路上散佈援交訊息已違反《兒童及少年性交易防制條例》第 29條,警方可以直接通知當事人到案說明後移送法辦;但若網站上有明確註明年滿 18歲以上才能瀏覽等必要的隔絕措施,則有機會不起訴見大法官釋字第 623號解釋)。

《兒童及少年性交易防制條例》第 29條:
「以廣告物、出版品、廣播、電視、電子訊號、電腦網路或其他媒體,散布、播送或刊登足以引誘、媒介、暗示或其他促使人為性交易之訊息者,處五年以下有期徒刑,得併科新臺幣一百萬元以下罰金。」

疫情期間限定線上緊急避孕藥處方籤

致力於青少年性教育啟蒙活動的NPOピルコン也注意到,平常每個月平均只有 50多件來自 10多歲青少年的諮詢,到了 3–4月諮詢案件直接翻倍,2個月約有 200件。ピルコン代表染矢明日香指出,接下來可以預期 10多歲的年輕小媽媽數量會增加,這些孩子很有可能因為受虐等因素沒有一個可以保護她的環境,或是在逃離環境時把性行為當成避風港,他們需要大人和社會的協助。對此,ピルコン現在在官網公開在疫情期間可以初診就用電話遠距看診的婦產科名單,如果有需要事後 72小時內服用緊急避孕藥,也需要先和醫療單位聯繫。

關於疫情下日本暫時解除遠距醫療限制的討論,請參考舊文《【武漢肺炎在日本】疫情下的產業升級,遠距醫療/線上看診暫時解禁》,文末有討論到緊急避孕藥的現狀。

目前日本民間有數個醫療機構或民間機關提供非預期懷孕的諮詢窗口,一般社團法人「全国妊娠SOSネットワーク」就是整合這些民間諮詢窗口的資訊平台。全国妊娠SOSネットワーク理事赤尾さく美指出,現在公部門的諮詢窗口還沒有活用e-mail或社群網路這些 10–20多歲年輕人常用的諮詢管道。小生命之門的永原郁子也有類似的看法,她認為日本可供 24小時諮詢的窗口還太少,一定要盡快讓諮詢方式和年輕人接軌,像是運用LINE這種方便年輕人發出求救訊號的管道。小生命之門的負責人西尾和子則主張,這些問題的根本在於日本的性教育不足,學校沒有提供完善的性教育,讓有些孩子根本連避孕方法都搞錯。

這就是「小生命之門」,「小生命之門」其實就是マナ助産院的側門。

小補充:マナ助産院和「小生命之門」

マナ助産院由永原郁子成立於 1993年,並從 2000年起推出「いのち語り隊」巡迴幼稚園、國中小學、高中針對家長和教職員演講,在 2018年9月在院內開設諮詢窗口「小生命之門」,光是 1年半內就接獲 3,000多件諮詢個案,當中有 48件是不曾到醫院產檢,但孕婦出現感染或胎兒發育不良的高風險孕婦。對此,「小生命之門」決定要在マナ助産院旁邊募資成立孕婦安置中心「マタニティーホーム」,讓無家可歸的孕婦到產後 1–2個月,都能當在一個有助產師、社工隨時待命的環境迎接新生兒到來。

永原郁子表示,目前 48名產前沒有在婦產科經過產檢的新手媽媽當中,有 23件最後交給「特別養子緣組」的收養家庭照顧,如果能在生下這接孩子之前就能夠先找到收養家庭、完成行政手續,對於這些孕婦來說就能減輕生產過程中對未來的焦慮。「不是『不能生就墮胎』、『不能養就把孩子丟掉』,如果可以把胎兒生下來交給可以代為撫養的人收養,就算是令人悲傷的故事,也可以減少因為墮胎受苦的人的痛苦吧」,永原郁子如此說。

關於日本「特別養子緣組」的介紹,請參考舊文《從6歲上修到15歲,日本收養制度「特別養子緣組」修法通過)》


參考資料

  1. <新型コロナ>少女のSOS急増「望まぬ妊娠したかも」
  2. 中高生の妊娠相談が過去最多に 「一斉休校で増加」慈恵病院が発表【新型コロナ】
  3. 相次ぐ10代少女の妊娠相談 アルバイトの減収で買春被害も
  4. 望まぬ妊娠相談1年半で3千件超…神戸の「いのちのドア」未受診妊婦も48件、蘇生必要な赤ちゃんも

【武漢肺炎在日本】無法用科學數據判斷的國家防疫目標,醫界出身的前新潟縣知事米山隆一來開講

5月4日,日本首相安倍晉三宣布將延長日本全國的「緊急事態宣言」時效,將原訂 5月6日解除的「緊急事態宣言」延長至 5月31日。然而,日本政府這次宣佈延長「緊急事態宣言」時所提供的「科學數據」,卻無法得出「緊急事態宣言」必須要延長的結論。

關於緊急事態宣言(aka 日式封城)的說明,請參考舊文《【武漢肺炎在日本】安倍晉三將發表「緊急事態宣言」是什麼?

根據日本厚生勞動省專家會議在 5月1日記者會上提供的數據,日本全國早在 4月10日之後基本傳染數(R₀)就已經小於 1了,理論上疫情就會趨緩,但正如大家所知,日本在「緊急事態宣言」發布期間(aka 日式封城期間),每天新增的確診案例數只有稍微減緩的趨勢,而且無法回溯感染源、或群聚感染的例子還是很多,所以這份報告書總結道,建議大家今後仍維持目前的行動模式(保持社交距離、減少非必要的外出等),但可以逐步放寬限制。

基本傳染數(R₀)
指在沒有外力介入,同時所有人都沒有免疫力的情況下,一個感染到某種傳染病的人,會把疾病傳染給其他多少個人的平均數。(出自:全民防疫通識課:陳建仁副總統來開講

根據厚生勞動省專家會議在 5月1日發表的資料,上表橫軸為日期,縱軸代表當天確診的個案數,紅色的部分是無法追蹤感染源的個案,鐵灰色為國內的社區感染,為數不多的淺灰色個案則為境外移入。由圖可知,日本全國每天確診個案數過了 4/11的高峰值後確實有減緩(藍色箭頭所示),但無法追蹤感染源的患者數所佔的比例仍舊很多。
同樣是厚生勞動省專家會議在 5月1日發表的資料,在下一張投影片中則提供了日本全國和東京都的基本傳染數(R₀)趨勢圖。藍色折線為基本傳染數(R₀)數值,黃色長條圖則為每天新增的確診人數。由上圖可知,日本在 3月底的時候基本傳染數(R₀)大於 2,但在 4月10日之後基本傳染數(R₀)已經小於 1。

對此,東大醫學系出身、同時有醫師和律師執照的前新潟県知事米山隆一質疑,這份報告書中提供的數據和最後得出的結論根本不合,令人困惑。

從數據上來看,日本已經過了高峰期

米山隆一指出,日本政府從 3月19日以來就沒有發表流行病曲線(epidemic curves),有流行病曲線才可以看出基本傳染數(R₀)。這次(2020.5.1)專家會議公布的流行病曲線是首次以發病日期(date of infection)統計的流行病曲線,米山隆一強調,從發病日期來統計流行病曲線很重要,從發病日期來看,日本全國在 4月1日就過了峰值,東京都則是 3月30日。考慮到日本目前採「連續發燒 4天」等條件才能驗PCR的現狀,從發病(出現症狀)到確診平均要花 8天,若將平均潛伏期(從感染到出現症狀)以 5天來計算,這代表日本全國早在 3月27日就已經過了高峰期,東京都則是 3月25日。日本國立感染症研究所提交的論文(預印本)就指出,日本在 4月3日過了COVID-19流行峰值,感染日為 3月29日。

米山隆一質疑,從這個角度來看日本的疫情確實有減緩的趨勢,但專家會議群聚感染班(クラスター班)的西浦博無視這個事實,煽動民眾恐慌,在媒體面前說出「再這樣下去會有 42萬人死亡」,專家會議在 4月22日的記者會上也完全沒有提到日本的疫情其實有在減緩的事實。

何もしなければ80万人の感染者が出て42万人が死亡。感染を収束させるには人と人との接触80%削減が絶対必要

專家會議群聚感染班的成員,同時也是北海道大學理論疫學家的西浦博教授在 4月15日召開個人記者會,強調日本民眾一定要減少八成活動,不然疫情不會好轉,「如果什麼事情都不做,就會有 80萬人感染,42萬人死亡。如果要讓疫情趨緩,一定要將人和人的接觸減少 80%」。西浦博因為這段發言實在太過衝擊,讓他獲得了「八成大叔(8割おじさん)」的稱號,而「減少八成接觸」也逐漸成為社會共識,就連政府和主流媒體都跟上「減少八成接觸」的風潮。先是安倍晉三在 4月17日說:「最少七成,盡可能要減少和八成的人接觸。」到了 4月22日更少了「最少七成」,要求民眾「配合減少八成接觸」,東京都知事小池百合子也在鏡頭前呼籲要減少更多人群接觸。

米山隆一認為,將COVID-19疫情趨緩是國家大事,但中央政府、專家會議還有西浦博現在國家將「減少八成」這種語意不夠明確、難以測量的抽象數字當作全國共同目標,每個人的解釋都不同、又是一個不可能達成的數字,將「減少八成」作為全國目標一點都不妥。究竟這「減少八成」的數字是怎麼推算出來的呢?

「八成大叔」的八成是哪來的?

西浦博接受BuzzFeed Japan Medical採訪時表示,自己從 3月初就一直主張要「減少八成」,但當時厚生勞動省聽到「八成」這個數字只是一直苦笑,認為這根本不可能辦到。

根據西浦博在「COVID-19對策專門家(新型コロナクラスター対策専門家)」推特帳號上的解說,他將基本傳染數(R₀)預設為和歐美一樣的 2.5,如果有p%的人改變行為模式,減少和他人接觸的機會,如果要讓有效再生數(Rt)小於 1的話,得出的 p為 0.6。換句話說,至少要有六成的民眾改變行為模式,才有可能讓有效再生數(Rt)小於 1。

「COVID-19對策專門家(新型コロナクラスター対策専門家)」的推文使用Re作為有效再生數的縮寫,本文為了方便閱讀,統一將有效再生數寫作Rt。

照西浦博的假設,理論上只要六成民眾減少和他人接觸,就能將有效再生數(Rt)控制在小於 1的狀態,那為什麼西浦博會得出「減少八成」的結論?

西浦博的理由是,日本的防疫政策沒有辦法像其他國家一樣採取強制執行的手段,只能「拜託民眾配合」,強制力不夠,再加上醫療院所感染擴大的可能性就高,「就算用《風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律施行令(簡稱「風営法」)》全面禁止特種行業營業,也沒有辦法禁止性接觸」,所以考慮到這些沒有辦法減少的活動,他認為「減少八成」才夠真正讓有效再生數(Rt)小於 1。

關於疫情下的日本性風俗產業,請參考舊文《【武漢肺炎在日本】夜生活恐成防疫破口?補助金唯獨不給黑道和風俗業

根本不需要減少八成,四成就夠了

對此,米山隆一有不同的見解。他利用專家會議 4月1日發表的數據進行推算,以東京都內確診病例最多的 3月21–30日的有效再生數(Rt)1.7,作為 2週前(3月16日)東京都內的基本傳染數(R₀),如此一來:

Rt=1.7×(1–p)<1,p~=0.4117

換言之,只要減少 41%的人際接觸,就可以讓有效再生數(Rt)小於 1了。在專家會議 4月22日的資料中,也分別計算了 p=0.8(減少八成人際互動)和 p=6.5(減少六成五的人際互動)的有效再生數(Rt),其實只要減少六成五的人際互動,就可以讓有效再生數(Rt)小於 1。米山隆一認為,會特別計算減少八成人際互動的理由,是以「想將有效再生數(Rt)降到 0.5」的前提下,推算出來的結果。

米山隆一指出,4月20日這個週末民眾的外出狀況雖然有部分測站的人潮成功減少七成,但平均只有在五成左右,通勤尖峰時段的人潮也只有減少六成左右,根本沒有辦法達到「減少八成」這個目標。米山隆一認為,日本在 4月上旬就成功「減少四成人際互動」,這就能讓有效再生數(Rt)趨近 1,並沒有必要非得要以「有效再生數(Rt)=0.5」為目標,要求大眾減少八成的人際互動。

沒有辦法衡量的防疫目標

同時是醫生、律師又曾當過新潟縣知事的米山隆一表示,從政治人物的角度,絕對不能讓國家經濟衰退,就算要減少互動,還是要讓各個產業可以活下去。另一方面,從科學家的角度正因為知道疾病流行的風險,所以才會有危機意識希望從科學數據的角度呼籲大眾改變行為模式。但就算「減少八成」互動在理論上是正確的,想要將「減少八成」這個目標傳遞給大眾知道,這並不容易,更何況到底該如何判斷人與人的接觸是否「減少八成」,在學術上沒有定論,技術上也未必有辦法量測,「減少八成人際互動」事實上就是一個沒有辦法客觀評量的國家防疫目標。

就算專家會議在 4月22日的資料中,利用手機位置資訊計算各地區的人流(單位面積的動態人數)和接觸率(單位時間內接觸次數)的乘積計算出「接觸頻率」,也只有 20歲以下的「年輕人」真的有達到在鬧區的接觸頻率降低 80%。米山隆一質疑,這只能代表澀谷車站、難波車站這些原本年輕人很多的鬧區現在少了年輕人,但這並不表示年輕人就沒有外出,也不能忽略只有 20歲以下有達到「減少八成」這點,在這些鬧區測站一定會有 20歲以上的人,而且這些 20歲以上的人並沒有做到「減少八成」。

根據日本專家會議 5月1日的記者會資料,在東京澀谷和大阪難波這兩大鬧區利用NTT DOCOMO的空間資料比對 4月24日星期五和 1月17日星期五白天和傍晚的人群接觸後發現,雖然各個年齡層確實有減少群聚互動,但真的做到「減少八成」的只有 20歲以下的年輕人(顏色越深代表減少互動的比率越高),隨著年紀越高反而越沒有辦到這點,這可能和這兩個鬧區本身就是以年輕人居多有關。

倘若真的有人看完這份報告書後誤以為「減少八成是真的有可能辦到的」、「減少八成這招真的有效」,那絕對是個誤會。因為這份報告書不只寫到:「目前還沒有辦法判斷人際互動頻率是否真的減少八成」,它明確指出「如果能驟減八成互動,在發布緊急事態宣言後 15天內就可以大幅減少感染人數,一個月後就可以從數據中觀察出」。從發布緊急事態宣言已經過了一個月的現在回過頭來看,在「日式封城」期間每日確診人數雖有遞減,但並沒有大幅減少,如果人際互動真的「減少八成」,不可能到現在每天都還有這麼多新增的確診病例。

抗體檢查可知至少有1%曾感染過COVID-19

米山隆一接著指出,目前東京、大阪和神戶都有針對小範圍無作為抽出檢測抗體,東京慶應大學測出有 6%民眾有抗體大阪市立大學附設醫院測出 0.96%民眾有抗體神戶市立醫療中心中央市民病院則測出 2.7%民眾體內有抗體。對應到東京、大阪、神戶在 5月3日的感染率分別是 0.033%、0.019%和 0.017%,這意味著東京、大阪、神戶其實有比目前確診病患總數 182倍、51倍和 157倍的已感染者。

雖然各地抗體檢查結果落差很大,在方法上也需要進一步的調查,假設以日本現在已有 1%的民眾體內含有COVID-19抗體,就代表日本目前可能有 126萬人得過COVID-19,這個數字是 5月3日公佈的累積確診數字 1萬4,677人的 86倍,但從另一個角度來看,實際上得過COVID-19總體人數變多,則代表實際上發病率(有出現症狀)可能只有 0.69%,死亡率也只有 0.039%,遠底於目前統計的數字。

是時候轉換防疫目標

對此,米山隆一主張,日本現在應該考慮下一階段的防疫目標,他稱之為「擴大PCR對策(拡大PCR対策)」,主要內容有四點:

  1. 訂定更明確的國家防疫目標,而不是以「減少八成」人際互動這種根本沒有辦法判斷的標準。他認為最簡單的方式就是將防疫目標訂為「有效再生數(Rt)控制在小於 1」,這只要減少四成人際互動就能夠達成。
  2. 盡可能準確統計有效再生數(Rt),並即時發表、更新最新的檢驗統計數據。
  3. 現在在日本COVID-19已經進到社區傳播的階段,任何人感染到COVID-19都不意外的情況下,就該盡快讓出現症狀的人進行PCR檢驗,提供患者各個病情階段最適合的醫療。
  4. 總和上述三點,只要能持續讓「有效再生數(Rt)控制在小於 1」的地區,在 5月7日之後就應該要逐漸放寬「封城」限制,讓經濟、社交活動可以重新復甦。
這位就是前新潟縣知事米山隆一,圖片出處:米山隆一官方網站

*安倍晉三在 5月4日的記者會中提出「緊急事態宣言」必須要延長的理由是:
 ・沒有充分減少感染者數
 ・還有 1萬名以上的重症病患還在治療中
 ・為了強化重症病患的醫療,必須要減少新增的確診人數
 ・目前每天有 100名以上的患者康復、退院,但仍有必要減少新增確診人數

所以要延長「緊急事態宣言」的時效。至於經濟再生大臣兼COVID-19特命擔當大臣西村康稔,則在同天稍早的眾議院營運委員會上提及「緊急事態宣言」的解禁標準,須「綜合判斷」

 ・近 2-3週的新增感染人數
 ・無法追蹤感染源的患者比率
 ・是否有適切進行PCR檢測
 ・醫療體系是否還能應付
 ・附近的都道府縣感染狀況

之後,再評估是否可以解除「緊急事態宣言」。有講和沒講一樣。

由於中央政府根本沒有明確講出解除「緊急事態宣言」的判斷標準,大阪府在 5月5日單獨宣布解除民眾「自肅請求」的「大阪模式(大阪モデル)」判斷標準。大阪府監測重點含下述四點:

(一)和前一周相比,無法追蹤感染源的新增確診患者人數占比有下降(比值小於一)
(二)近七天無法追蹤感染源的新增確診患者平均人數不到 10人
(三)近七天新增的PCR檢測陽性率不到 7%
(四)重症病患所需的重症病床使用率不到 60%

只要上述四點連續七天都達到,就會放寬民眾的外出活動限制。倘若在解除之後,再度發生上述一到三點都沒有達到,就會再度要求民眾沒事不要外出。

另外,大阪府每天將在大阪城、太陽之塔、通天閣以紅綠燈號的方式,沒問題的話就是「綠色」,警戒是「黃色」,要注意是「紅色」,告訴民眾當天疫情狀況如何,方便民眾觀測。
在大阪府發表「大阪模式」時,同步公告了前一天(5月4日)的狀況為全部綠燈(第一項是 0.68、第二項平均是 7.29人,第三項是 4.5%,第四項是 33%)。大阪府表示,海外通常是以有效再生數(Rt)作為解禁標準,但因為日本現狀沒有辦法即時統計出有效再生數(Rt)的數字,而且對於民眾來說較難理解,所以才不採用這個方法。

圖為大阪府在 5月5日單獨宣布解除民眾「自肅請求」的「大阪模式(大阪モデル)」判斷標準。圖片出處:大阪府官網

至於PCR檢疫能量的問題,以大阪府為例:原本大阪府內有 8-9成的檢疫都交由大阪健康安全基盤研究所和堺市衛生研究所負責(其餘才是民間醫療機構),3月31日一天只能檢疫 254人份,到了 4月4日擴大到 300人,4月10日檢疫能量終於超過 400件,4月15日達 494人,4月18日最高一天檢疫 580人。

但大阪府能夠在短時間內擴大篩檢能量的原因是,大阪府從 4月10日起改變檢疫方針,原本必須要同時採驗痰和鼻黏膜的檢體,現在只驗一個檢體。總的來說,大阪府目前每天可以進行約 420件PCR檢查,今後預計將新增檢查站、委託民間機關協助檢查,來達到每天 890件PCR檢疫能量,但是否真能達成還是一個未知數。

特別是,大阪府內有 4成病患都集中在大阪市,大阪市在 4月中旬的時候,平均一名疑似病例從主動聯繫保健所到完成檢查最長花上 10天。在黃金週間檢疫人員休假讓檢疫能量減少,便傳出有民眾從採樣到檢驗結果出爐要等上 5天。雖然目前的政策上,是讓重症病患或群聚感染的例子優先篩檢,仍不時傳出有輕症患者在家休養期間病情急轉直下,不得不馬上住院,或疑似COVID-19患者在自家身亡的案例亦時有所聞。


參考資料

  1. 専門家会議のコロナ報告書が示す驚きのデータと「5月7日以降」の合理的対策
  2. 緊急事態宣言をどうする? 新型コロナと5月7日以降の日本
  3. 「このままでは8割減できない」 「8割おじさん」こと西浦博教授が、コロナ拡大阻止でこの数字にこだわる理由

【武漢肺炎在日本】疫情下的產業升級,遠距醫療/線上看診暫時解禁

正所謂「危機就是轉機」,在COVID-19疫情下日本政府呼籲民眾「不重要、不緊急就不要外出」,間接促使不少產業必須要瞬間「產業升級」,將過去繁文縟節的紙本作業電子化,或是過去大家認為上班、上學就是要通勤的「常識」也不再理所當然。日本的醫療體系,也許就是在這波疫情下瞬間「產業升級」的一個例子。

遠距醫療/線上看診,在兩個月內二度解禁

2018年,日本政府首次放寬遠距醫療的限制,認可離島或偏鄉地區可以採用遠距醫療,但僅限於癲癇、糖尿病等適用於公家醫療保險的疾病,且僅限事前經過 3個月面對面診療、已經立定療程計畫的複診病患。一句話重點就是不提供初診病患遠距看診。在 2018年7月,日本全國只有 1,000多間醫療院所提供遠距看診的服務,比例佔不到 1%。

這次因為疫情的關係,為保護第一線醫療人員,醫療相關團體呼籲日本政府應盡快放寬遠距醫療的限制,減少醫療人員和患者接觸的機會,同時也能降低民眾到醫院接觸到更多病原體的風險,保護醫療人員,也能保護非COVID-19的患者被傳染。日本厚生勞動省先於今年 2月底放寬線上看診的限制,讓患有慢性病、定期就診的病患可以改用線上看診的方式複診(可適用健保),但僅限於已經經過 6個月以上面對面治療的慢性病患者回診,而且改成線上看診後仍須每 3個月到醫院或診所面對面複診一次。不僅如此,(日本的)醫生(終於)可以用傳真的方式直接將處方籤交給藥局(在過去只能用郵寄的方式,不能傳真),理由是傳真可以避免文書傳遞過程中造成接觸傳染。

沒想到一個月後,遠距醫療/線上看診的態勢再度改變。3月31日,日本首相安倍晉三在經濟財政諮詢會議上要求規制改革推進會議(規制改革推進会議)盡快處理這件事,這才讓日本相關部會動起來。

然而,規制改革推進會議和日本厚生勞動省(相當於台灣的衛福部+勞動部)對於遠距醫療的立場並不一致。規制改革推進會議認為,如果厚生勞動省可以開放讓初診就能遠距看診,就可以省去病患到醫院的風險。規制改革推進會議之所以會強調這一點,是因為日本已經出現數起「事後發現」是COVID-19的病患到醫院就診時將COVID-19傳給前線醫療人員,進一步演變為院內感染的案例。另一方面厚生勞動省則主張,如果是像高血壓等有慢性史的患者改成遠距看診的話沒問題,因為只是要定期回診拿備藥,但不能接受放寬限制讓初診就可以線上看診。

關於「事後發現」是COVID-19的病患造成日本院內感染的案例,請參考舊文《【武漢肺炎在日本】常作為日劇開場白的「醫療崩壞」即將在現實上演

在厚生勞動省、規制改革推進會議和專家會議一來一往地討論過後,以異於平常的速度在 4月2日達成共識,同意將限定開放遠距醫療。

根據厚生勞動省 4月10日公告的內容,在COVID-19疫情間暫時開放讓初診就能線上看診(電話、視訊都包含在內),且看診範圍不再限定只有適用於公家醫療保險的特定疾病才能遠距看診,唯獨線上看診費用將比一般情況高 3倍,看診費訂為 2,140日圓(有保健保的話,民眾只需自行負擔 1-3成的費用,多數民眾的健保基本負擔額為 3成的 642日圓)。不僅如此,藥劑師也可以利用線上服務或電話方式,指導患者用藥須知,藥局亦可能直接將處方藥郵寄到患者家中,這樣患者就不必特別到藥局領藥,但藥局 1次最多只能宅配 1週份的處方藥,高風險藥物則不在此列。

上述措施從 4月13日起適用,但厚生勞動省強調這只是因應COVID-19疫情下暫時的特別措施,在疫情結束後很可能就會回復原狀。

2018年法規鬆綁,催生日本版「疾管家」

熟知日本遠距醫療法規的加藤浩晃醫師表示,目前日本的遠距醫療/線上看診須遵守厚生勞動省 2018年3月發表的《オンライン診療の適切な実施に関する指針》,當中有定義非醫療行為的「健康醫療諮詢(健康医療相談)」和醫療行為的「建議就醫(受診勧奨)」分別是什麼。根據《オンライン診療の適切な実施に関する指針》的定義,醫療行為的認定標準為有沒有參考當事人至今的病史進行診斷,健康醫療諮詢則是遵照既有的制式化指南來判斷當事人健康狀況。

像是目前日本地方政府和LINE合作的聊天機器人(chatbot)就是其中一個例子。只要在LINE上搜尋「東京都-新型コロナ対策パーソナルサポート」,輸入自己的年齡、性別等資訊,聊天機器人就會按照你的回覆判斷你目前的健康狀況,而且這項服務非東京都民也可以使用。如果聊天機器人認為你的狀況必須要就診,就會迅速提供用戶接下來該找哪些聯繫窗口;如果聊天機器人判定當事人很健康,就會回說:「您現在並沒有出現和COVID-19有關的症狀,也不符合厚生勞動省指定的COVID-19重症高風險族群」


厚生勞動省公開資訊,遠距醫療進行中

4月24日,日本厚生勞動省在官方網站上公布了日本全國可以接受線上看診的醫療院所名單。相對於 2018年日本剛放寬限制時只有 1,000多間醫療院所提供遠距看診的服務,現在日本全國已有 1萬1,000多間醫療院所加入線上看診的市場。

厚生勞動省同時也在官方網站上介紹線上看診的流程。首先,先在厚生勞動省的網站上找到距離自家最近的一間有提供線上看診服務的醫療院所(因為醫生有可能會因為病情狀況,要求患者實際到醫院一趟),接著先打電話預約時間,提供健保卡和其他個人資料,讓醫療院所可以確認身份,並建議現在預約的時候確認好付款方式。在預約好的時間完成線上看診之後,請主動告知醫生距離自家最近的藥局,這樣醫生就可以直接將藥單傳真過去,等待藥局聯繫。如果希望藥局直接將處方藥宅配到家,一樣等藥局聯繫之後,聽從藥劑師指示,再確認是否可以請藥局直接將處方藥宅配到家,或是得親自跑一趟藥局領藥。

網路選舉行銷公司J.A.G JAPAN依據厚生勞動省提供的資料,將日本全國可以接受線上看診的醫療院所名單整理成網路地圖,方便民眾查詢。地圖連結由此去

面對厚生勞動省暫時解禁遠距醫療/線上看診的限制,醫療現場又是如何呢?

早在這次解禁之前,專治雄性禿和勃起性功能障礙的「クリニックフォア田町」因為這些都是健保沒有給付的「自由診療」,所以不受法規限制,一直都可以線上看診。在「クリニックフォア田町」看診的金子和真醫師表示,如果只是讓定期回診的患者就診的話沒有太大的問題,但如果讓初診患者直接採用線上看診,就有可能會遇到比較多狀況。因此,「クリニックフォア田町」接獲厚生勞動省的指示後,決定只有暫時接受暫時沒有辦法就醫的慢性病患者,或病情輕微的初診患者。

APP開發公司株式会社アイソル提供的APP「Remote Doctor(リモートドクター)

線上看診終解禁,軟體業者搶食大餅

厚生勞動省暫時解禁線上看診的限制,也促使不少軟體業者投入這個市場。在這次疫情解禁之前,有提供線上看診服務的醫療機構,多半是使用軟體開發業者提供的現成軟體,有 8成的醫療機構都是使用MEDLEY(メドレー)的CLINICS(クリニクス)系統。MEDLEY代表豊田剛一郎醫師表示,線上看診不單只是醫生和患者視訊而已,還需要確認患者身份確認、安排約診時間、批價繳費、用藥指導等,這一連串的過程不是使用既有的視訊軟體LINE或ZOOM就可以辦到的。MEDLEY表示,和前一個月相比 3月的CLINICS系統線上看診的次數翻倍,來詢問CLINICS系統這套系統的比例也翻了 2倍以上。

另外APP開發公司株式会社アイソル提供的APP「Remote Doctor(リモートドクター)」則在接獲厚生勞動省的通知後,變更APP內建設定,讓初診病患能直接透過這款APP線上看診,並且在COVID-19疫情期間將這套系統免費提供給有意實施線上看診的醫療院所。ファストドクター株式会社則推出名為「救急オンライン診療」的APP,讓民眾在醫療院所夜班和週日等沒有開放門診的時候,也能 24小時聯絡到醫生。至於株式会社エムティーアイ的線上看診系統「ルナルナ オンライン診療」則提供專為婦產科醫師、患者設計,目前也免費提供給設有婦產科的醫療院所使用。

疫情下的曙光,緊急避孕藥也在其中

近年,婦產科醫生一直呼籲厚生勞動省要盡快開放讓緊急避孕藥可以線上開立處方,因為緊急避孕藥一定要在性行為後 72小時內吃,如果堅持要民眾到婦產科掛號、看完診才能拿到藥,很可能就會錯過黃金 72小時。然而,厚生勞動省卻考慮只讓性侵害受害者才能線上取得緊急避孕藥,而且這件事情尚未定案,一切都還在「檢討中」。這次在COVID-19的疫情下暫時放寬線上看診和領藥,對於有避孕藥需求的婦女來說真的幫了很大的忙,現在只要上網就能買到低劑量避孕藥或緊急避孕藥(*)。

*早在厚生勞動省解禁之前,其實日本已有網路公司提供線上避孕藥處方籤。例如:「スマルナ」這款APP,就是從 2018年開始提供婦產科醫生線上開合格避孕藥的服務,從每月定期寄一包的低劑量避孕藥到緊急避孕藥,都能最快在隔天送到家。這是因為開立避孕藥這件事情,其實也屬於健保沒有給付的「自由診療」,但如果硬要說地話它其實有點算遊走在法律邊界,以「自由診療」的名義包裝起來。一直到今年 4月13日厚生勞動省暫時鬆綁線上看診的門檻,它才算真的合法。

關於日本的避孕藥現狀,可參考舊文《「現役女高中生會吃避孕藥」一則推文讓NHK記者撰文聲援原PO》。

值得注意的是,目前厚生勞動省只是暫時放寬遠距醫療/線上看診的限制,等待疫情過後是否會馬上回到原本的狀態仍有待觀察。關於放寬避孕藥購買限制,讓民眾可以無需醫生處方籤直接到藥局購買編註:低劑量避孕藥在台灣可以直接到藥局購買),或不論任何人都可以線上取得緊急避孕藥這是因為厚生勞動省現在的方向只願提供給「性侵害受害者」線上購買緊急避孕藥,但不是只有性侵害受害者才需要,任何沒有做好充分避孕措施或事後改變心意的人,都應該要能取得緊急避孕藥來保護身體)的相關連署仍在進行中。


參考資料

  1. オンライン診療、壁は厚労省 医師会へ配慮にじむ
  2. オンライン診療の医療機関1万余 厚労省HPでリスト公表
  3. 新型コロナ・緊急事態:オンライン診療、利用者急増
  4. 新型コロナ拡大防止の鍵となるか 「遠隔診療」の可能性と課題を現役医師らに聞く
  5. オンライン診療「初診解禁」で医療はどう変わる:次世代医療を担うベンチャーが続々登場
  6. 新型コロナウイルス感染症の感染拡大抑止の一助となることを目指し、産婦人科と患者向けに 『ルナルナ オンライン診療』の無料提供を実施

本文同步刊載於【The News Lens關鍵評論網

【武漢肺炎在日本】樂天推出PCR快篩包被罵爆,日本檢疫出了什麼事?

*本文當中的「樂天」皆指日本的樂天株式會社(Rakuten),而非韓國的樂天集團(LOTTE)。

最近,日本各大廠紛紛推出COVID-19快篩試劑,希望能提升檢驗能量,在短時間內盡快找出確診者。然而,乍聽之下是一番美意的做法,卻被批評是商人只想趁機獲利,造成醫療院所負擔,更有醫療相關人員出面要求大家不要購買市售的快篩試劑。這中間到底出了什麼問題?

聚合脢連鎖反應(PCR)檢測是什麼?

說起COVID-19的檢測方式,多半主流上仍以聚合脢連鎖反應(Polymerase Chain Reaction, PCR)為主。檢疫人員使用棉棒從鼻孔深入鼻咽採取鼻腔粘膜的上的檢體,檢體在經過聚合脢連鎖反應進行一系列遺傳物質的複製(*)後,就能增加檢體中病毒遺傳物質的含量,以便檢測。雖然PCR檢測方式準確度較高,但由於採驗方式必須要由專業的檢驗人員採驗,在分析上也具有分析能力的檢疫專家使用特定設備進行,如果設備不夠完善或檢疫人員不夠熟悉整個流程,都有可能會影響到檢驗結果,或造成實驗室汙染。

*聚合脢連鎖反應(Polymerase Chain Reaction, PCR)是在生物體外複製特定DNA片段的核酸合成技術。新型冠狀病毒(2019-nCoV)屬於RNA病毒,所以必須先將新型冠狀病毒的RNA反轉錄成DNA之後,在進行PCR的DNA複製。

認識完PCR檢測方式,接下來就可以介紹目前在日本有大篇幅新聞報導的兩款PCR快篩試劑。一款是島津製作所的「2019新型コロナウイルス検出試薬キット」,另一款則是樂天(Rakuten)研發的「新型コロナウィルスPCR検査キット」。

島津製作所:縮短檢驗時間、降低人為失誤

島津製作所在 4月20日宣布即日起將在日本國內販售COVID-19快篩試劑,5月後不排除將這款COVID-19快篩試劑行銷海外。

圖片來源:島津製造所日水製藥株式會社新聞稿

根據島津製作所官網上的說法,目前PCR檢測過程中最麻煩的一部,就是要萃取、純化檢體中的RNA。只要使用島津製作所專利研發出來的Ampdirect Technology技術,就可以省略萃取、純化檢體核酸的步驟,直接將檢體和試劑混和後即可。如此一來可以將需要耗上 2小時以上的PCR檢驗,最快縮短到 1小時,如果要使用一次可以檢驗 96個樣本的PCR裝置,則在 1小時半可以一次完成 96個樣本的檢驗。

不僅如此,由於使用島津製作所的COVID-19快篩試劑可以省去萃取RNA的步驟,只需要充分將樣本和試劑混合加熱,省略複雜的人力作業,就可以降低檢驗過程的失誤。

島津製作所的「2019新型コロナウイルス検出試薬キット」一整組(內含 100個試劑)賣 22萬5,000日圓,由於操作上仍須PCR裝置、分液計、恆溫曹、小型離心機等設備,還需要檢驗相關技術,所以島津製作所的這套COVID-19快篩試劑不會在藥局或零售店販售給一般民眾。與之相對,樂天的COVID-19快篩試劑則和島津製作所的目標客群完全不同。

樂天:不是醫療診斷,使用者須自己採檢體

樂天和島津製作所同樣在 20號釋出即將釋出樂天版COVID-19快篩包的消息,但樂天版COVID-19快篩包的銷售對象是一般企業。樂天強調,這個COVID-19快篩包可以用來檢驗是否感染COVID-19,但這「不是醫療診斷」,賣給企業是希望企業可以讓旗下員工自行檢測後,作為是否應留在家中不外出的參考依據。

樂天版COVID-10快篩包的使用方式,也和島津製作所的COVID-19快篩試劑很不一樣。想要檢驗的民眾,可以使用樂天版COVID-19快篩包中的棉棒「自己採取自己的鼻腔檢體」,將採下來的檢體密封好之後,投入專用回收盒,交由專業人員檢驗,檢驗結果在 3天後就會告訴當事人。

換言之,樂天版COVID-19快篩包並不是為了要幫助疫調進行而推出快篩包,而是為了「給企業主檢驗旗下員工有沒有感染COVID-19」的商品。先不提這個樂天版COVID-19快篩包,居然要使用者自己採取檢體,再把檢體送去專用回收盒,這整個過程很有可能沒有採到檢體,或採完的檢體汙染到周邊環境,最荒謬的是樂天居然主張「這不是醫療診斷」,所以如果使用這個樂天版COVID-19快篩包檢驗結果是陽性,當事人還是要去醫療機關再驗一次。

並且,樂天版COVID-19快篩包的售價比島津製作所的COVID-19快篩試劑還要貴。樂天版COVID-19快篩包,每包 1萬4,900日圓,一次訂購至少要 100份以上,根本就是要趁機和企業主大賺一筆疫災財。

醫療人員狂批樂天,要求大家不要用

在樂天發表這款樂天版COVID-19快篩包的消息後,網路上出現來自大批醫生的反抗聲浪,理由不外乎是「自己採檢體的話根本沒有辦法採對」、「如果你們這個快篩包驗出一堆偽陰性,就會讓感染者誤以為自己沒事很健康,外出活動擴大感染風險」。

國立國際醫療研究中心的傳染病專門醫生忽那賢志便發文抨擊,像採驗這種醫療行為就該由熟悉操作方式的醫療從業人員執行,如果這個快篩包良率很低,驗出一堆偽陽性的話,他們還要去醫療機關進一步檢驗,這只會加重前線負擔,造成更多混亂,呼籲一般民眾不要使用樂天這款COVID-19快篩包。

擔任厚生勞動省專家會議委員的日本醫師會常任理事金萢敏也在 22號召開的專家會議上表示,日本醫師協會和專家會議都擔心這款樂天COVID-19快篩包可能會帶來的潛在風險,特別是檢驗本來就是醫療行為,樂天卻說「這不是醫療行為」,本應受到管制的產品卻沒有以可以讓民眾安心的方式提供,這會出現問題。

面對這些質疑,樂天承認讓民眾自己採驗檢體可能會造成採驗上的誤差,但樂天強調,這款COVID-19快篩包的良率是符合檢驗標準的,只是「快篩包本身不是醫療行為,所以不會公開良率」,還辯稱「在醫療機關做PCR檢驗,良率也不會是 100%,我們的檢驗準確率也不是 100%」。

前年才增設基因檢測技師資格

話說回來,這次日本沒有辦法快速且全面篩檢潛在病例,可能和日本長期以來就缺乏基因檢查相關的檢疫人材有關。

臨床檢查技師,同時也是國際細胞檢查士的柳田絵美衣指出,PCR檢查需要需要很專業的技術才行,而且實驗室中使用的樣品和臨床上會遇到的檢體完全不同,唯有熟悉臨床檢體的臨床檢查技師才能辦到。然而,在日本臨床檢查技師當中,有辦法進行基因檢查的人才很少,截至 2020年4月日本全國只有 54名取得日本臨床衛生檢查技師協會認定的「認定臨床染色體遺傳子檢查師(認定臨床染色体遺伝子検査師)」,這和日本直到 2018年才修改《醫療法》,單獨將基因檢查獨立出來的結果有關。才剛增設這個制度沒多久,擁有相關技術的檢疫人員想當然耳就不會很多,沒想到就遇上需要大量進行PCR檢查的時刻,即使想要增加檢疫能量也不可能馬上辦到。


抗體檢測同步開跑,有望推估確診人數

另一方面,4月17日,日本厚生勞動大臣加藤勝信在記者會上表示,為了要掌握COVID-19的國內流行狀況,接下來將著手進行抗體檢測。抗體檢查是透過檢驗受驗者的血中是否帶有抗體,就能快速分析當事人是否曾經感染過新型冠狀病毒(2019-nCoV)。一般來說,人一旦感染了病毒,2周後體內就會產生抗體。抗體檢查的好處是,只需要少量血液就能在短時間完成檢驗,所以只要檢驗的樣本數夠大,就能快速掌握當地已經有多少比例的民眾曾得過COVID-19。

時間來到 23號,內閣官房長官菅義偉表示,日本政府已經利用民眾捐的血進行過一波抗體檢查快篩試劑的評鑑,但因為現階段的快篩試劑良率還不夠好,所以不會告知捐血民眾體內是否含有COVID-19抗體。

柳田絵美衣指出,抗體檢查可以調查出當事人過去是否感染到/過該病毒,或患者目前的感染狀態(是感染初期、或已經感染一段時間了)。柳田絵美衣解釋道,當病毒入侵人體時,體內就會產生對應到該病毒的抗體,將來如果再次遇到同樣的病毒時,就能發揮效用。IgM是病毒進入體內初期時就會出現的抗體,IgG則是人體對於該種病毒長期免疫的抗體。所以只要能驗出IgM就表示是剛感染到病毒沒多久,如果驗出IgG就表示過去曾經感染過這個病毒。

目前日本市面上已經有一款號稱準確度達 90%以上的COVID-19快篩試劑(是中國南京諾唯贊生物科技有限公司(Vazyme Biotech Co.,Ltd)做的快篩試劑)。柳田絵美衣強調,抗體檢查只能當做第一步篩檢,如果使用快篩驗出來的結果是陽性,就該到醫療機關再做一次精確度更高的PCR檢驗,請醫生做進一步診斷。


參考資料

  1. コロナ抗体検査に着手、厚労相が表明 4月中にも開始
  2. 楽天 検査キットを法人向け販売
  3. 煩雑な手作業を省き、検査時間を半分に 「新型コロナウイルス検出試薬キット」を発売
  4. PCR検査の数は簡単には増やせない 実際に検査を行う臨床検査技師が語る検査室の現状
  5. 新型コロナウイルス検査 「PCR検査」と「抗体検査キット」の違いは?
  6. 15分で検査結果が出る「新型コロナウイルス抗体検査キット」とは?
  7. 楽天のPCR検査キットに専門医らから批判殺到 楽天の見解は?
  8. 個人でのPCR検査キットの使用は控えましょう
  9. 献血で抗体検査キットの評価試験 菅氏「性能は不確実」検査結果は知らせず

本文授權【商周】全文轉載,並更改文章標題。

【武漢肺炎在日本】常作為日劇開場白的「醫療崩壞」即將在現實上演

「在overshoot(確診個案數爆炸性增長)之前,日本會先醫療崩壞」

4月1日,厚生勞動省專家會議在記者會上不斷強調,在日本新型冠狀病毒(COVID-19)單日確診個案像歐美那樣爆炸性增加之前,日本的醫療體系會先超過負荷,現在就是日本「醫療崩壞」的臨界點。

病床數不足,日本面臨「醫療崩壞」臨界點

近日,日本各地方確診個案數每天都在破紀錄,特別是東京、大阪、愛知等都會區的病床即將飽和,如果繼續按照「所有確診個案通通都要住院觀察」,不消幾天就會出現病床數不足的現象。

目前日本的做法是,所有確診個案都需要住院觀察,直到沒有症狀、連續兩次檢驗結果為陰性,才得以出院。但即便是確診前後都沒有出現任何症狀的「無症狀感染者」,大多也須花上 10天以上的時間,才能通過「連驗兩次為陰性」的門檻,實在太耗醫療資源。

有鑑於此,厚生勞動省的專家會議建議,應該將現行的方針改為針對重症加強治療,無症狀感染者或輕症的確診個案,可以留在自家或專屬防疫旅館養病,如此一來就可以空出病床收治更多患者。

日本目前面臨的問題,不單只是病床數即將飽和而已。近日,日本各地皆傳出醫療或安養機構爆發群聚感染,第一線的醫護人員本身就是風險最高的一群人,再加上醫療資源不足、醫護人員過勞導致免疫力低下等,都有可能讓醫療機構瞬間變成新型冠狀病毒(2019-nCoV)養殖場。

日本醫護人員感染風險亮黃燈的警訊,早在 2月初就可以預見了。

下一頁:偏鄉醫院最先爆出院內群聚感染

【武漢肺炎在日本】日本・鑽石公主號新型肺炎無症狀感染者分析報告出爐

Diamond Princess docked in Hobart, Tasmania, Australia. Photo by Barrylb via Wikipedia.

沒症狀的確診個案隔離機構

旗下擁有藤田醫科大學與藤田醫科大學病院的學校法人藤田學園,原訂將於今年 4月於愛知縣岡崎市針崎町成立了新的急救病院「藤田醫科大學岡崎醫療中心(藤田医科大学岡崎医療センター,以下簡稱岡崎醫療中心)」。岡崎醫療中心的建物主體已經完工,設有 400張一般病床,還有 24小時照顧重症病患照顧的急救醫療,屬於《救急病院等を定める省令》規範的「二次救急医療」醫院。

由於鑽石公主號爆發大規模新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)群聚感染,日本境內能夠接收新型冠狀病毒肺炎確診病例的醫療機構即將飽和,讓這間還沒有正式開幕的岡崎醫療中心備受矚目:岡崎醫療中心有 400張全空的病床,而且正因為岡崎醫療中心還沒有開幕,所以院內沒有任何病患也就不會出現院內交叉感染。在政府的協調下,岡崎醫療中心成為新型冠狀病毒(2019-nCoV)檢測結果為陽性,但還沒有出現症狀的確診病例收容中心。

然而,岡崎醫療中心還沒有正式開業,所以仍不屬於醫療機構,只是暫時性的確診病患隔離機構,一旦收容在岡崎醫療中心的確診病患出現症狀,就必須要送到鄰近的醫院,如同於愛知縣內、同屬藤田學園體系的藤田醫科大學病院。

90名無症狀感染者的個案分析

有鑒於被送到岡崎醫療中心隔離的病患已經全數出院,日本感染症學會 13號在網站上公布了這段時間以來,被隔離在岡崎醫療中心的無症狀感染者的觀察結果,讓外界得以一窺新型冠狀病毒無症狀感染者的發病模式。

根據該份報告,岡崎醫療中心在 2月18-26日收容了 96名無症狀感染者及 32名無症狀感染者的親密接觸者總計 128人當中,有 8名無症狀感染者的親密接觸者在隔離期間檢測結果為陽性,所以岡崎醫療中心一共收治了 104名新型冠狀病毒的確診病患。扣除掉在隔離期間出現症狀,必須要送往醫療機構治療的患者,該份報告分析了 9–77歲共 90名無症狀感染者,在岡崎醫療中心隔離期間的變化。

無症狀感染者在岡崎醫療中心隔離期間,只要間隔 48小時連續 2次的檢驗結果皆為陰性,就視為陰性,並將前 1次檢測結果為陰性的日期定為「陰性確認日」。報告指出,從確診為陽性到檢測結果變為陰性的時間,有九成(81人)的確診病例需要 6天以上才驗不出病毒,半數以上(47人)過了 9天都還能驗出病毒,中位數是 9天。如果從首次被驗出病毒的日期來推算,有 36%的病例在第 6天檢驗為陰性,有 39%的病例在第 7天才是陰性,48%的病例到了第 8天才是陰性,60%的病例到第 9天才改為陰性,有 12%(11人)的病例花了 15天以上才驗不出病毒(=陰性)。

在這段期間,多數無症狀感染者都是連續 2次驗出陰性,但有 20%(18人)的例子是首次驗出陰性後,下一次驗仍是陽性,也就是所謂的假陰性。

無症狀感染者驗不出病毒的時間比預期長

被送到岡崎醫療中心隔離的 70多歲男性表示,自己完全沒有出現發燒等症狀,所以在鑽石公主號檢疫時得知自己確診,感到很驚訝。上個月 19號被送到岡崎醫療中心後,每 2天就要用棉花棒在鼻子採取檢體驗病毒,在岡崎醫療中心第 5天(2/24)時驗出陰性,沒想到下一次驗卻是陽性,等到好不容易連續兩次驗出陰性,就已經花了半個月的時間,一直到這個月 9號才能從岡崎醫療中心出院。這名男子表示,自己完全沒有出現症狀,食慾也都很正常,完全不覺得自己身上帶有病毒,這樣就花了不少時間等待檢驗結果連續 2次是陰性,覺得新型冠狀病毒是很不可思議的病毒。

岡崎醫療中心的土井洋平醫師表示,無症狀感染者的檢驗結果從陽性變成陰性,需要花上比預期還要長的時間,而且當中還有驗出陰性後,下一次驗又是陽性的例子,還有很多需要解決的疑問,希望這次的分析報告可以提供大家討論出適合的檢驗時間點。

院內大消毒,延後一週開幕

岡崎醫療中心表示,雖然收治在岡崎醫療中心的 128名無症狀感染者,在本月 9號就已經全數出院,有鑒於鑽石公主號確診個案使用的 4–6樓需要全面更換物品並進行院內消毒,醫院開幕日期原訂 4月1日,將延後到 4月7日。此外,由於當時送往岡崎醫療中心的確診個案 8成以上都是外國人,這一次岡崎醫療中心聘請具備外語能力的工作人員與翻譯機器,在實務現場幫上大忙。


參考資料

  1. 無症状感染者は9日間で陰性化 クルーズ船受け入れの藤田医科大が経過公表
  2. 「陰性まで9日超」「再陽性2割」“無症状患者”調査で判明
  3. 藤田医大岡崎センターが開院延期 クルーズ船感染者ら受け入れで消毒 新型コロナ

【講座筆記】生殖醫療的法律課題:以紐西蘭同性伴侶為例

Photo by Kevin Delvecchio on Unsplash

本文為以助產師為主要對象的「第三回LGBT研修會 in Osaka」的講座筆記。講者為熊本大學熊本創生推進機構法學部的梅澤彩。

目錄:
一、與伴侶、親子相關法律
 ・和本次主題有關的紐西蘭法律
 ・和伴侶有關的法律
 ・和親子有關的法律
二、同性伴侶的親子關係
 ・狀況一:伴侶當中其中一方所生下的孩子(從己身所出)
 ・狀況二:非伴侶的第三人所生的孩子
 ・狀況三:透過生殖輔助醫療所生的孩子
三、關於生殖輔助醫療
 ・紐西蘭版生殖輔助醫療年表
 ・紐西蘭生殖輔助醫療的現況整理
 ・紐西蘭提供型(捐精卵)生殖輔助醫療現況
四、同性伴侶與生殖輔助醫療
 ・生殖輔助醫療在法律上的親子關係
 ・借助生殖輔助醫療的同性伴侶與其子女的法律關係
五、知的權利與資訊取得權
 ・關於自己身世的知的權利
 ・紐西蘭的身世資訊取得權做法
 ・可以閱覽的資料
 ・可以複印的資料

一、與伴侶、親子相關法律

和本次主題有關的紐西蘭法律,主要有:

  • 1989年的《憲法法》(Constitution Act 1986
    規定政府機構的組成、功能及權限
  • 1990年《紐西蘭權利章典法》(New Zealand Bill of Rights Act 1990
    國家與國家組織之於市民的權利
  • 1993年《人權法》(Human Rights Act 1993
    禁止因性別、婚姻型態、性傾向的歧視

和伴侶有關的法律

  • 1995年《婚姻法》(Marriage Act 1955
    婚姻僅限 16歲以上異性戀伴侶。
  • De Facto Partnership (デ・ファクト,相當於日本的事實婚或內緣,有人將中文譯為「同居伴侶」或「同居關係」的樣子)
    De Facto不限是異性或同性伴侶,不需要到公機關進行登記,只要有共同生活的事實即可被認定為De Facto。在 1976年《財產關係法》(Property Relationships Acts 1976)2D條,和 1999年《解釋法》(Interpretation Act 1999)29A條可以找到相關規定。
  • Civil Union Partnership(シビル・ユニオン,民事結合伴侶)
    基於 2004年的《民事結合法》(Civil Union Act 2004),不管是異性或同性伴侶,只要完成公證再到戶政機關登記,都可以組成民事結合伴侶,準用婚姻關係(所以不是婚姻)。登記成為民事結合伴侶的伴侶,之後可以轉為真正的婚姻關係。
  • 2013年《婚姻修正法》(Marriage Definition of Marriage Amendment Act 2013),修改《婚姻法》第 2條第 1項,不分性別、性傾向、性別認同都可以結婚——承認同性婚姻。

和親子有關的法律

  • 1955年《養子法》(Adoption Act 1955)屬於「秘密的親子關係」,沒有辦法取得生父生母的資訊。直到 1985年《領養資訊公開法》(Adult Adoption Information Act 1985),讓當事人(小孩)、當事人的生父母及養父母,可以互相取得資訊,或面談交流。
  • 1969年《兒童身分法》(Status of Children Act 1969)廢除婚生子女與非婚生子女的差異。該法直到 1987年修法時,新增關於生殖輔助醫療親子關係的規定。
  • 2004年成立《人類生殖輔助技術法》(Human Assisted Reproductive Technology Act 2004, HART Act) ,《兒童身分法修正案》(Status of Children Amendment Act 2004)因此修正了生殖輔助醫療親子關係的相關規定。
  • 2004年《兒童養育法》(Care of Children Act 2004)提到了和孩子的監護人、親權、監護權、面談交流等規定,這些規定不分家長的婚姻型態,一律適用所有的未成年。

https://www.thenewslens.com/article/30631

二、同性伴侶的親子關係

狀況一:伴侶當中其中一方所生下的孩子(從己身所出)

  • 孩子的血親屬於「natural guardian」(自然監護人)
  • 另一半所生的子女,則可以締結成「additional guardian」(追加監護人)、養 父/母 或繼 父/母。
  • 根據《兒童養育法》,不管孩子的爸媽之前是結婚、締結成為民事伴侶關係,還是De Facto,在雙方取消伴侶關係之後,原則上雙方都還是孩子的共同監護人。
    所以,當孩子的生父生母離婚,其中一方再婚之類的,這個孩子就可能會有 3名以上的監護人(兩個natural guardian,一個以上的additional guardian)。

狀況二:非伴侶的第三人所生的孩子

  • 根據《養子法》第 3條,原則上只有婚姻關係才能收養養子。
  • 在承認同性婚姻之前,男同志伴侶很難收養養子(《養子法》第 4條)。
  • 家事法庭的判決結果,已經放寬收養條件,現在即使是同性De Facto伴侶也可以收養子女。

狀況三:透過生殖輔助醫療所生的孩子

  • 提供精子、卵子或受精卵,所生的孩子
  • 代理孕母所生的孩子

三、關於紐西蘭的生殖輔助醫療

紐西蘭版生殖輔助醫療年表

  • 1940年代實施非配偶間AID(Artificial Insemination by Donor)人工授精。
  • 1983年,第一個體外受精(In Vitro Fertilization, IVF)寶寶誕生。
  • 1985年起,紐西蘭政府部門開始討論生殖輔助醫療的相關修法。
  • 1987年《兒童身分法》以異性戀伴侶為對象完成修法。
  • 1990年代發生數起因生殖輔助醫療而起的面會交流、養育費、代理孕母的親子關係民事訴訟,當中和異性戀・同性戀伴侶間的紛爭很多。
  • 1994年,家庭法學者維多莉亞大學的Bill Atkin教授和奧克蘭多大學的Paparangi Reid准教授,完成「Assisted human reproduction: navigating our future」報告書。認為應該要向生殖輔助醫療當事人間應該要能互相取得個人資料,並要考慮到毛利人。
  • 1996年首次提出《人類生殖輔助技術法》,直到 2004年才通過。
  • 2003–2004年,女同志伴侶和精子提供者發生民事糾紛,法官先判該名精子提供者是孩子的「appointed guardian」(指定監護人),最後裁定這名精子提供者是孩子的「additional guardian」(追加監護人),讓這名男子擁有孩子的會面權。
  • 2004年成立《人類生殖輔助技術法》與《兒童身分法修正案》。

紐西蘭生殖輔助醫療的現況整理

  • 生殖輔助醫療的類型:
    配偶間的人工授精、體外受精(IVF)、第三方提供精子的人工授精(AID)、第三方提供精子或卵子的體外受精、非商業的代理孕母
  • 實施機關:紐西蘭的生殖醫學協會(Fertility Associates)
    掌握生殖輔助醫療使用者(捐贈精卵,或接收捐贈精卵的兩造)的個人資料,提供諮商或配對(可以讓捐贈方和接受方事前碰面)
  • 當事者:年滿 16歲以上,不分婚姻狀況皆可使用
  • 當事者的匿名性:
    2005/8/22以前是匿名捐贈(接收精卵的當事人,不會知道捐贈者是誰),2005/8/22之後都是非匿名。
    個人資料上必須要記載姓名、住址、出生年月日與出生地、身體的特徵與病例,長度約 5張A4。
  • 資訊取得權:
    提供型治療(捐精卵):原則上孩子年滿 18歲以上,即可取得資料。如果是未滿 18歲的情況,可由監護人代為調閱。
    代理孕母:透過代理孕母所生下來的孩子年滿 20歲後,可以取得相關資料。

紐西蘭提供型(捐精卵)生殖輔助醫療現況

  • 捐精或捐卵的生殖輔助醫療
    捐精者或捐卵者的來源:透過診所配對,或自己找熟人提供精卵(兩者比例約一比一)。
    如何尋找捐精者或捐卵者:透過診所配對、臉書、看板、廣播、新聞等
    精卵。
    找到捐 精/卵 者後,完成整套治療所需時間:精子 1年到 1年半,卵子為 1–2年。
  • 關於捐精或捐卵的知情同意(informed consent)與諮商
    時間點:捐 精/卵 前,接受提供型治療前。
    捐 精/卵 或提供受精卵的捐贈者,當事人及其家屬都必須要同意,而且當事人的伴侶有義務接受諮商輔導,至於非當事人伴侶的當事人家屬,有需要的話也可以接受諮商。
    只有隸屬於The Australian and New Zealand Infertility Counsellors Association, ANZICA紐西蘭共 13名臨床心理師或諮商師可以進行生殖輔助醫療的諮商。

四、同性伴侶與生殖輔助醫療

生殖輔助醫療在法律上的親子關係

  • 母子關係
    把孩子生下來的那個人,就是孩子的生母(所以如果是代理孕母的情況,代理孕母就是孩子的生母)。
  • 父子關係
    在實施生殖輔助醫療(受孕)之前,就已經同意在孩子出生後是孩子父親的人。即使生母(例如:代理孕母)在孩子出生後,和孩子解除母子關係,父親仍是孩子的共同監護人。
  • 捐 精/卵 者與孩子的關係
    原則上無法和孩子組成法律上的親屬關係
    例外:單身的捐精者如果成為接受其精子的女性的伴侶,則可以成為孩子在法律上的父親,但作為孩子父親的義務不溯及既往。
  • 代理孕母與孩子的關係
    把孩子生下來的那個人,就是孩子的生母,委託代理孕母的委託者是孩子的養父母。
    代理孕母的契約,是生母放棄孩子的監護權。
    不管是代理孕母還是捐 精/卵 者,都可以申請成為孩子的「additional guardian」(追加監護人)

借助生殖輔助醫療的同性伴侶與其子女的法律關係

  • 女同志伴侶,透過接受他人捐精或捐受精卵,利用自己的子宮懷胎所生下來的孩子
    把孩子生下來的那個人,就是孩子的生母。生母的伴侶,在另一半懷孕期間或生產時,同意要成為孩子法律上的父母,則可以孩子出生後登記成為孩子的「other parent
  • 同志伴侶委託代理孕母生產
    把孩子生下來的那個人,就是孩子的生母,委託代理孕母的委託者(同性伴侶)是孩子的養父母。

同志伴侶借助生殖輔助醫療的實際情況

  • 異性伴侶比起同性伴侶有比較容易借助生殖輔助醫療的傾向
    原因是精卵提供者可以選擇自己的精卵要捐給誰?還是傳統上認為異性伴侶比起同志伴侶更能獲得支援?
  • 同志伴侶難以利用代理孕母,目前輿論一直在呼籲希望能放寬讓同志伴侶利用代理孕母的限制。

五、知的權利與資訊取得權

關於自己身世的知的權利

  • 包括:「自己是怎麼被生下來的?」、「自己 遺傳/基因 上的父母是誰?」
  • 非血緣關係組成的親子(養子女、繼親),或透過提供型(捐精卵)生殖輔助醫療、代理孕母所生的孩子,都會面臨上述問題。
  • 相關法律依據:聯合國《兒童權利公約》第 3, 7, 8, 9條
  • 孩子有知道自己身世的權利
    那和孩子出生、養育有關的大人們,是否有知道彼此資訊的權利?要如何讓相關當事人(孩子及生、育孩子的大人)們能知道彼此資訊?

紐西蘭的身世資訊取得權做法

  • 做法,參考既有的養 父母/子女 做法,規劃出一套透過生殖輔助醫療所生的子女及其相關當事人(精卵來源者、生孩子的人、養育孩子的人)的資料收集及取得辦法。
  • 2005/8/22以前是任意登錄,2005/8/22以後是強制登錄:只要是透過生殖輔助醫療,所有相關當事人都有的義務要登錄個人資料,並讓其他相關當事人可以調閱。
  • 精卵提供者與接收者,都必須要完成一份約 5張A4長的個人資料表。內容包含:住址、年齡、身體特徵(身高、體重、眼睛顏色和髮色)、種族、性格、學歷、職業、將來的夢想、特殊技能、健康狀態、是否有抽煙或飲酒。
    精卵接受者還需要提供婚姻型態及性傾向。
  • 精卵接收者可以參考精卵提供者的個人資料表,來選擇捐 精/卵 者。也可以要求在治療開始之前,先和精卵提供者碰面。
    如果是接受受精卵胚胎的狀況,在提供受精卵胚胎之前,各方當事人須透過諮商師才能會面。

可以閱覽的資料

  • 精卵提供者的資料:
    透過生殖輔助醫療所生的孩子(不分年齡)及透過生殖輔助醫療所生的孩子未滿 18歲時的法律監護人
  • 精卵提供者是否有詢問關於孩子的資料:
    透過生殖輔助醫療所生的孩子(不分年齡)及透過生殖輔助醫療所生的孩子未滿 18歲時的法律監護人
  • 同一個精卵提供者是否有透過同樣的方式有其他的孩子(意即生殖輔助醫療所生的孩子是否有基因上的兄弟姐妹)
    生殖輔助醫療所生的孩子年滿 18歲(透過家事法庭,16、17歲的孩子也有可能取得)及透過生殖輔助醫療所生的孩子未滿 18歲時的法律監護人
  • 精卵提供者可以閱覽的資料:
    孩子是否平安出生及其性別。

可以複印的資料

  • 透過生殖輔助醫療所生的孩子的資料:
    孩子本人(不分年齡)、精卵提供者、孩子未滿 18歲時的法律監護人
  • 精卵提供者的資料(可以辨識出當事人是誰):
    精卵提供者本人、生殖輔助醫療所生的孩子年滿 18歲以後,或未滿 18歲時的法律監護人
  • 精卵提供者的資料(不能辨識出當事人是誰):
    未滿 18歲的生殖輔助醫療之子
  • 透過生殖輔助醫療所生的孩子,是否有基因上的其他兄弟姊妹:
    生殖輔助醫療所生的孩子年滿 18歲以後,或未滿 18歲時的法律監護人