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【武漢肺炎在日本】各地COVID-19死者定義不一致,與被遺忘的超額死亡

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離奇身亡案例層出不窮,疑似感染者卻不給驗

自從COVID-19疫情發生以來,日本就不時傳出獨居人士在家身亡,警方以「変死(編註:從警方發現死者時當下的環境狀況,初步研判不是自殺或他殺,但尚未找出確切死因的事件,警方那邊就會先在死者的死因上註記「変死」,意指奇怪、有疑慮的死法)」處理,事後發現是感染COVID-19的患者;或是已經確診COVID-19,但因為症狀輕微被要求在家休養,結果病情急轉直下,在家身亡的案例。這是因為,日本最初的防疫政策「建議」一般民眾如果在家發燒超過 4天以上,應主動聯繫保健所。如果各地保健所沒有積極採驗,而是遵照厚生勞動省的「建議」,認為一定要符合厚生勞動省的「建議標準」才能檢驗的話,就會漏掉很多疑似案例。這也是日本在防疫上一直為人詬病的一點:PCR檢查的陽性率太高,PCR總檢驗數太少。但日本輿論至今仍有一派認為,不應該擴大PCR檢驗,這樣會造成檢疫人員和醫療人員的負擔,導致「醫療崩壞」。

關於日本PCR檢查的爭議,請參考舊文《【武漢肺炎在日本】無法用科學數據判斷的國家防疫目標,醫界出身的前新潟縣知事米山隆一來開講

更糟的是,日本法醫病理學會(日本法医病理学会)指出,當有法醫懷疑手上處理的大體很可能是感染COVID-19,希望可以替大體進行PCR檢查時,卻遭保健所拒絕。上述這些情況,通通都會影響到日本的COVID-19死者數,讓很多其實是因感染COVID–19而死的患者,沒有辦法被統計到日本的COVID-19死者總數中。

單月死亡人數高於歷年平均,出現超額死亡

12號,東京都發表了今年 4月不分死因的死者總數,共有 1萬107人破 1999年以來的 4月紀錄。不僅如此,東京都 3月的不分死因的死者總數也是歷年最高,如果將東京都今年 3月+4月的死者總數,和近 5年的 3月+4月平均值相比,就會發現東京都今年 3月+4月的死者總數比平常多了 1,481人,出現「超額死亡(日文:超過死亡)」的現象。另外,根據《日本經濟新聞》比對戶籍資料的單獨調查,發現日本發布緊急事態宣言的 4月,共有 11個都府縣發生「超額死亡」的現象。

小補充:超額死亡(excess mortality)

根據國家教育研究院的名詞解釋,超額死亡指的是:「暴露於某種有害因子的死亡數減去在一般環境背景值下所造成的死亡數,由此可得知因暴露該有害因子而增加的死亡數,當作環境有害物質對人體健康影響的一項重要指標。」

以COVID-19來說,在疫情期間內發現死亡人數比平常這個時期的死亡人數平均值(也可以看死亡率)還高出很多,就可以合理推測在這段期間內一定是發生了什麼事(出現COVID-19這種新的疾病),才會讓死亡人數(或死亡率)暴增。

如果將東京都今年 3月和 4月的情況分開來看,東京都今年 3月不分死因的死者總數為 1萬 694人,4月為 1萬 107人,對應到近 5年的 3月和 4月平均死亡人數分別多了 423人和 1,058人,如果換算成每 10萬人的死亡人數(就可以消除因為人口變動造成的影響),3月的話每 10萬人多了 905人死亡,4月每 10萬人多了 882人死亡。一年當中死亡率較高的 2月,今天也打破 1999年以來的紀錄。

東京都今年 3月+4月官方發表的COVID-19死者人數只有 119人,1,481人的這個數值已經是官方公布的COVID-19死者人數的 12倍。在爆發大規模感染的歐美各國紛紛將「超額死亡」當作COVID-19實際感染情況指標的同時,日本也應進一步分析「超額死亡」的現狀。

20年前的老系統,一直都有計算肺炎死亡人數

如果要進一步分析這次數據的意義,必須要先認識日本國立感染症研究所的「流行性感冒關聯死亡迅速把握系統(インフルエンザ関連死亡迅速把握システム)」。

這個系統是感染症研究所在 20年前設立的,它會每週收集來自日本 21個大都市的保健所的資料,統計出這 21個大都市因「流行性感冒」或因「肺炎」而死的病例總數。透過長期追蹤這 21個大都市的流行性感冒死者數和肺炎死者數,就可以即時掌握流行性感冒的疫情狀況。

「流行性感冒關聯死亡迅速把握系統」之所以會統計肺炎死者數,是因為有不少高齡者感染流行性感冒後,很容易併發其他症狀,最後因引發肺炎致死。所以這套「流行性感冒關聯死亡迅速把握系統」從設立之初,就有統計肺炎的數據,就怕漏掉這些其實是因為感染流行性感冒,但死因是肺炎的病例,而非因為這次的COVID-19才追加統計肺炎總數。

沒有發生流行性感冒,卻異常多人因肺炎而死

這次外界注意到的是「流行感冒關聯死亡迅速把握系統」上東京都的數據。今年因為暖冬再加上大家可能因為COVID-19疫情的關係,有做好防疫工作,所以今年東京在 1–2月流行性感冒並沒有流行起來,今年的流感患者數只有前年同一時期的四分之一左右而已。然而,東京都在今年 2月24日到 3月29日這段時間,因肺炎而死的人數急增。

江戶川大學的隈本邦彦解釋道,每年因流感或肺炎而死的數值都會有所變化,所以在「流行感冒關聯死亡迅速把握系統」系統上會有一條綠線代表從過去的數據當中,預測死者數的基礎值,在綠線之上會有一條紅線,代表統計誤差的閾值( threshold),只要實際狀況超過紅線數值,就代表出現「超額死亡」。隈本邦彦接著說道:「所以今年肺炎死者數之多,並非偶然發生的狀況。而且這個狀況還連續 5週,每週都多了 20人以上。」

根據「流行感冒關聯死亡迅速把握系統」這次發表的資料,東京都從第 9週(2月24日~)約多了 20人左右死亡,在那之後一直到第 13週(~3月29日)每週都多了 20–30人因肺炎而死,累計起來 1個月內就多了 100人因肺炎而死。東京都官方發表的 3月COVID-19死者數,也才只有 8人而已。

圖為國立感染症研究所 2020/5/24公布的東京 2019/2020季的「流行感冒關聯死亡迅速把握系統」資料。
圖為國立感染症研究所 2020/5/24公布的 21大都市 2019/2020季的「流行感冒關聯死亡迅速把握系統」資料,在「流行感冒關聯死亡迅速把握系統」網站上可以看到這 21個大都市個別的統計資料

明明可以提早發現,為什麼沒有人注意到?!

江戶川大學的隈本邦彦指出,明明今年流感沒有大流行,東京都卻從 2月下旬起每週都有 20例「超額死亡」的狀況。理論上,2月下旬發現有這樣的狀況,2週後(3月上旬)就可以從「流行感冒關聯死亡迅速把握系統」上注意到,這時候國立感染症研究所或厚生勞動省的專家會議應該就要發現這件事情,「東京的狀況很有可能不妙」,要求擴大PCR篩檢,這些應對措施都是可以提前做好的。

本身是一名醫師也是媒體人的富家孝評論道,看到東京都出現「超額死亡」的狀況,一般都會覺得是因為COVID-19引發的肺炎致死吧!況且在這個時間點就有報導在講,警方初步研判是「変死」的遺體,最後發現是COVID-19患者的例子少說有 10例以上。東京都 2月和 3月的時候還沒什麼在驗 PCR檢查,沒驗的話當然不會把這些數字算進COVID-19死者人數裡,這些實際上很有可能因COVID-19引發肺炎而死的人,很可能都被當成COVID-19以外的原因致死了。

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COVID-19死者定義,日本各地竟不同

事實上,富家孝的推論不無道理。《讀賣新聞》6月14日的報導指出,日本並沒有統一的COVID-19死者定義,經《讀賣新聞》調查發現,日本各地方政府對於COVID-19死者的定義不一定相同,甚至出現同一個縣內縣政府和市政府採計方式不同的狀況。

《讀賣新聞》指出,多數的地方政府遇到COVID-19感染者過世,都會算成COVID-19的死者。但是,有些地方政府遇到醫生在COVID-19患者死因上,寫下了COVID-19以外的病因的話,就不會將這些例子算入COVID-19死者人數當中。

《讀賣新聞》採訪了至今有發表過COVID-19死亡案例的 62個地方自治體,詢問當地政府關於COVID-19死者的定義。

情況(一):COVID–19感染者過世=COVID-19死者

當中有 44個地方自治體表示,只要是COVID-19確診患者死亡,一律算入COVID-19死者人數當中,東京都和千葉縣就是這類型的代表。東京都表示,從行政的角度來看,很難判斷當事人的死因是不是真的和COVID-19有關,所以只要是COVID-19患者死亡,就一律當成是COVID-19死者。千葉縣的看法也和東京都類似,千葉縣表示不可能全面做進一步檢查,判斷個別案例是不是真的直接因為COVID-19而死,所以一律當成COVID-19的死者。

另外像青森縣則表示,青森縣目前官方公布的唯一一例COVID-19死亡案例,其實主治醫師認為當事人的死因是「衰老」,而不是和感染COVID-19直接相關,但青森縣仍舊將COVID-19患者之死當作COVID-19死者。

情況(二):主治醫生認為死因不是COVID-19,就不計入

另外有 13個地方自治體則是依據主治醫師的診斷,如果醫師認為COVID-19確診患者的死因不是COVID-19,他們就不會將這些例子算入官方發表的COVID-19死者人數當中。採用這種做法的地方自治體包括:埼玉縣、橫濱市和福岡縣,他們的理由都是這和事後分析COVID-19致死率有關,所以必須要將醫生認定不是因COVID-19而死的病例從COVID-19死者數當中刪掉。

《讀賣新聞》調查過程中發現,福岡縣和福岡縣內的北九州市出現政策不同步的狀況。北九州市會將所有COVID-19患者過世的例子,全數記入COVID-19死亡人數當中;但這些資料進一步上呈到福岡縣的時候,具有醫師資格的公務員會進一步聯繫主治醫生,確認當事人死因是否真為COVID-19。目前已知,福岡縣透過這個再確認的過程,已經將北九州市官方公布的 4起COVID-19死者個案,從福岡縣內的COVID-19死者人數中剔除。

情況(三):目前還沒有定案

至於另外 5個地方自治體在接受《讀賣新聞》採訪時表示,目前當地COVID-19死者都是因為COVID-19引發的肺炎過世,還沒有遇到因為其他病因過世的例子,所以現階段還沒有決定遇到這種情況該如何處理。

厚生勞動省:沒有要統一定義,但有分開算

對此,厚生勞動省國際課表示,由於世界衛生組織(WHO)並沒有關於COVID-19死者的定義,所以厚生勞動省也不會定義COVID-19死者該如何計算。

目前,日本厚生勞動省的做法是直接將各都道府縣在網站上公告的數字加總後,將這個數字直接通報世界衛生組織。另一方面,厚生勞動省手上其實還有另一份數據,是按照主治醫師開的死亡診斷書上記載的死因,統計在每年定期公告的「人口動態統計」上。

目前已知「人口動態統計」上的COVID-19死者數,其實比官方對外公布的數字還要少。厚生勞動省結核感染症課負責人表示,厚生勞動省知道目前各地方政府關於COVID-19死者的定義不同,但因為公布COVID-19死者人數這件事情是交由各地方政府負責,所以希望大家將目前公布的數字都當成「速報值」參考看看就好,未來才會公布的人口動態統計,就會是以同一的標準提供確切的COVID-19死者總數。

應該要有能迅速掌握、不需要人為判斷的方法

大阪市立大學醫療統計學新谷歩教授說:「死者人數是世界關心的事情,但卻沒有和其他國家說明『各個地方自治體情況不同』這點。為了要能比對國際間或都道府縣間的數據,中央政府有必要明確統一死者定義。」國立國際醫療研究中心的國際感染症中心長大曲貴夫除了呼籲政府應該要統一定義之外,也希望可以提供從確診COVID-19到死亡不到 4週的病例總數,希望能有不需要人為判斷,就能迅速掌握的統計方式。

「人為判斷」這句話的背後,指的是日本到現在都還是醫生手寫死亡證明書,將這些手寫的死亡證明書「數位化」耗時,也需要人為判斷字跡等,這些過程都會影響到統計速度和正確性。

參考資料

  1. 「コロナ死」定義、自治体に差…感染者でも別の死因判断で除外も
  2. 都内死者が3、4月過去最多 「超過死亡」コロナ公表人数の12倍
  3. 東京の3月のコロナ死者、発表の10倍以上?「超過死亡」を検証する
  4. 特定警戒11都府県で「超過死亡」 緊急事態発令の4月
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